Estar despertos: la manera sorprenentment eficaç de tractar la depressió

El primer senyal que està passant alguna cosa són les mans d’Angelina. Mentre parla amb la infermera en italià, comença a gesticular, a picar, a modelar-se ia fer-li circular amb l'aire amb els dits. A mesura que passen els minuts i Angelina es va animant cada cop més, noto una musicalitat a la seva veu que estic segura que no hi era abans. Les línies del front semblen suavitzar-se, i la posada i estirament dels seus llavis i el rugit dels seus ulls em parlen del seu estat mental que qualsevol intèrpret.

Angelina cobra vida, precisament quan el meu cos comença a tancar-se. Són les 2 del matí i ens vam asseure a la cuina lluminosa d’un il·legiat psiquiàtric milanès, menjant espaguetis. Hi ha un dolor dolós darrere dels meus ulls i continuo fent zones fora de lloc, però Angelina no aniré al llit almenys 17 hores més, així que m’estic passant una nit llarga. En cas que tingués dubtes sobre la seva resolució, Angelina es treu les ulleres, em mira directament i fa servir els polzes i els índexs per obrir la pell arrugada i de color gris al voltant dels ulls. "Occhi aperti", diu. Els ulls oberts.

Aquesta és la segona nit de les tres que Angelina ha estat deliberadament privada de son. Per a una persona amb trastorn bipolar que ha passat els últims dos anys en una depressió profunda i paral·lela, pot semblar l'últim que necessita, però Angelina -i els metges que la tracten- esperen que sigui la seva salvació. Des de fa dues dècades, Francesco Benedetti, que dirigeix ​​la unitat de psiquiatria i psicobiologia clínica de l’Hospital San Raffaele de Milà, investiga l’anomenada teràpia de despertar, en combinació amb l’exposició a la llum brillant i el liti, com a mitjà per tractar la depressió on sovint hi ha els fàrmacs. fracassat. Com a resultat, els psiquiatres als Estats Units, el Regne Unit i altres països europeus comencen a prendre nota, llançant-ne variacions a les seves pròpies clíniques. Sembla que aquestes "cronoteràpies" funcionen arrencant un rellotge biològic lent. Al fer-ho, també aportaran llum sobre la patologia subjacent de la depressió i sobre la funció del son més generalment.

"La privació de son té efectes oposats en persones sanes i en depressió", afirma Benedetti. Si esteu sans i no dormiu, us sentireu de mal humor. Però si estàs deprimit, pot provocar una millora immediata de l'estat d'ànim i de les capacitats cognitives. Però, afegeix Benedetti, hi ha una captura: una vegada que vagis a dormir i et quedis amb les hores de son perdudes, tindràs un 95 per cent de probabilitats de recaure.

L’efecte antidepressiu de la privació del son es va publicar per primera vegada en un informe a Alemanya el 1959. Això va captar la imaginació d’un jove investigador de Tübingen a Alemanya, Burkhard Pflug, que va investigar l’efecte en la seva tesi doctoral i en estudis posteriors durant els anys setanta. En privar sistemàticament les persones deprimides de son, va confirmar que passar una sola nit desperta podria treure'ls la depressió.

Benedetti es va interessar per aquesta idea com a jove psiquiatre a principis dels anys noranta. Prozac havia estat llançat pocs anys abans, provocant una revolució en el tractament de la depressió. Però aquests medicaments rarament es posaven a prova en persones amb trastorn bipolar. L’experiència amarga des de llavors ha ensenyat a Benedetti que els antidepressius són en gran mesura ineficaços per a les persones amb depressió bipolar.

Els seus pacients tenien una necessitat desesperada d’alternativa, i el seu supervisor, Enrico Smeraldi, tenia la idea de la màniga. Després d'haver llegit alguns dels primers treballs sobre teràpia de despertar, va provar les seves teories sobre els seus propis pacients, amb resultats positius. "Sabíem que funcionava", afirma Benedetti. "Els pacients amb aquestes terribles històries van sortir bé immediatament. La meva tasca era trobar una manera de fer-los quedar bé. ”

Així que ell i els seus col·legues van recórrer a la literatura científica per obtenir idees. Un bon nombre d’estudis nord-americans havien suggerit que el liti podria prolongar l’efecte de la privació del son, per la qual cosa van investigar això. Van comprovar que el 65% dels pacients que prenien liti van mostrar una resposta sostinguda a la privació de son quan es van valorar després de tres mesos, en comparació amb només el 10 per cent dels que no prenien el fàrmac.

Com que fins i tot una petita migdiada podia perjudicar l’eficàcia del tractament, també van començar a buscar noves formes de mantenir despertats els pacients a la nit i es van inspirar en la medicina de l’aviació, on s’utilitzava llum brillant per mantenir els pilots en alerta. Això també va estendre els efectes de la privació del son, en una mesura similar al liti.

"Vam decidir donar-los tot el paquet i l'efecte va ser brillant", afirma Benedetti. A finals dels anys 90, tractaven de forma habitual els pacients amb triple cronoteràpia: privació del son, liti i llum. Les privacions de son es produirien cada nit durant una setmana i es continuaria durant dues setmanes una exposició a la llum brillant durant 30 minuts cada matí, un protocol que continuen utilitzant fins avui. "Podem pensar-ho no com a persones que priven el son, sinó com modificar o augmentar el període del cicle de son-despertar de 24 a 48 hores", afirma Benedetti. "La gent se'n va a dormir cada dues nits, però quan se'n va a dormir, pot dormir el temps que vulgui."

L’Hospital San Raffaele va introduir per primera vegada la triple cronoteràpia el 1996. Des d’aleshores, ha tractat prop d’un miler de pacients amb depressió bipolar, molts dels quals no havien respost als fàrmacs antidepressius. Els resultats parlen per si mateixos: segons les dades més recents, el 70 per cent de les persones amb depressió bipolar resistent als fàrmacs van respondre a la triple cronoteràpia durant la primera setmana, i el 55 per cent va tenir una millora sostinguda en la seva depressió un mes després.

I mentre que els antidepressius –si funcionen– poden trigar més d’un mes a tenir efectes i, entre tant, augmentar el risc de suïcidi, la cronoteràpia generalment produeix una disminució immediata i persistent dels pensaments suïcides, fins i tot després d’una sola privació de son.

§

A Angelina li van diagnosticar un trastorn bipolar fa 30 anys, quan era a finals dels anys 30. El diagnòstic va seguir un període d’estrès intens: el seu marit es trobava davant d’un tribunal a la feina, i es preocupaven de tenir diners suficients per donar-se suport i els nens. Angelina va caure en una depressió que va durar gairebé tres anys. Des d’aleshores, el seu estat d’ànim ha oscil·lat, però ella baixa molt sovint. Ella pren un arsenal de drogues (antidepressius, estabilitzadors de l'estat d'ànim, medicaments contra l'ansietat i comprimits) que no li agrada perquè la fan sentir com a pacient, tot i que reconeix que és el que és.

Si em coneixia fa tres dies, segons ella, és poc probable que la reconegués. Ella no volia fer res, va deixar de rentar-se els cabells ni de fer-se un maquillatge, i es va posar. També es sentia molt pessimista respecte al futur. Després de la seva primera nit de privació de son, se sentia més enèrgica, però això va desaparèixer en gran mesura després de la recuperació del son. Tot i així, avui se sentia prou motivada per visitar una perruqueria en previsió de la meva visita. Faig un compliment de la seva aparença, i li pica les tenyides ones daurades, agraint-me que se n'adonés.

A les 3 del matí ens desplaçem a la sala de llum, i entrar és com ser transportat endavant fins al migdia. La llum del sol brilla a través de les claraboies a sobre, caient sobre cinc butaques que estan alineades contra la paret. Per descomptat, aquesta és una il·lusió: el cel blau i el sol brillant no són res més que plàstic de colors i una llum molt brillant, però l'efecte no deixa de ser excitant. Podria estar assegut en una gandula al migdia; l’única cosa que falta és la calor.

Quan l'hevia entrevistada amb set hores abans, amb l'ajuda d'un intèrpret, la cara d'Angelina s'havia quedat sense expressió mentre li responia. Ara, a les 3.20 am, somriu, i fins i tot comença a iniciar una conversa amb mi en anglès, que no deia que parlava. A l’alba, Angelina m’explica la història familiar que ha començat a escriure, que voldria recollir de nou i em convidava a quedar-me amb ella a Sicília.

Com pot ser que una cosa tan simple com quedar-se despert durant la nit pugui provocar aquesta transformació? El fet d’escollir el mecanisme no és senzill: encara no entenem del tot la natura de la depressió o la funció del son, totes dues que impliquen diverses zones del cervell. Però estudis recents han començat a aportar algunes visions.

L’activitat cerebral de les persones amb depressió té un aspecte diferent durant la son i el despertar que la de les persones sanes. Durant el dia, es pensa que els senyals que promouen el despertar procedents del sistema circadià (el nostre rellotge biològic intern de 24 hores) ens ajudaran a resistir el son, substituint aquests senyals per altres que promouen el son durant la nit. Les nostres cèl·lules cerebrals també funcionen en cicles, fent-se cada cop més excitables en resposta a estímuls durant el despertar, amb aquesta excitabilitat que es dissipa quan dormim. Però en les persones amb depressió i trastorn bipolar, aquestes fluctuacions semblen amortides o absents.

La depressió també s’associa amb ritmes diaris alterats de secreció hormonal i temperatura corporal i, com més greu és la malaltia, més gran és el grau de disrupció. Igual que els senyals de son, aquests ritmes també són impulsats pel sistema circadià del cos, que es basa en un conjunt de proteïnes que interactuen, codificades per “gens del rellotge” que s’expressen de manera rítmica durant tot el dia. Condueixen centenars de processos cel·lulars diferents, permetent-los mantenir un temps entre ells i encendre-se i apagar-se. Un rellotge circadià es pica a totes les cèl·lules del cos, incloses les cèl·lules cerebrals, i estan coordinades per una zona del cervell anomenada nucli supraquiasmàtic, que respon a la llum.

"Quan la gent està deprimida greument, els seus ritmes circadians solen ser molt plans; no aconsegueixen la resposta habitual de la melatonina al vespre i els nivells de cortisol són constantment alts que no pas a la nit i a la nit ", afirma Steinn Steingrimsson, psiquiatre de l'Hospital Universitari Sahlgrenska de Göteborg, Suècia, que és actualment està fent un procés de teràpia per estela.

La recuperació de la depressió està associada a una normalització d’aquests cicles. "Crec que la depressió pot ser una de les conseqüències d'aquesta aplanació bàsica dels ritmes circadians i l'homeòstasi en el cervell", afirma Benedetti. "Quan ens deprimim les persones deprimides per dormir, restablim aquest procés cíclic".

Però, com es produeix aquesta restauració? Una possibilitat és que les persones amb depressió només necessitin una pressió addicional del son per iniciar un sistema lent. La pressió del son, la nostra voluntat de dormir, es creu a causa de l’alliberament gradual d’adenosina al cervell. Es va acumulant durant tot el dia i s’adapta als receptors d’adenenosina de les neurones, cosa que ens fa somnolència. Els fàrmacs que desencadenen aquests receptors tenen el mateix efecte, mentre que els fàrmacs que els bloquegen, com la cafeïna, ens fan sentir més desperts.

Per investigar si aquest procés pot fonamentar els efectes antidepressius de vigília prolongada, els investigadors de la Universitat Tufts de Massachusetts van prendre ratolins amb símptomes semblants a depressió i van administrar dosis elevades d’un compost que desencadena receptors d’adenenosina, imitant el que succeeix durant la privació del son. Al cap de dotze hores, els ratolins havien millorat, mesurats pel temps que passaven intentant escapar quan eren obligats a nedar o quan eren suspesos per les cues.

També sabem que la privació del son fa altres coses al cervell deprimit. Dóna lloc a canvis en l'equilibri de neurotransmissors en zones que ajuden a regular l'estat d'ànim i restableix l'activitat normal a les zones de processament de les emocions del cervell, enfortint les connexions entre ells.

A mesura que Benedetti i el seu equip van descobrir, si la teràpia de despertar arrenca un ritme circadià lent, la litoteràpia i la teràpia lumínica semblen ajudar a mantenir-la. El liti s'ha utilitzat durant anys com a estabilitzador de l'estat d'ànim sense que ningú entengués realment el seu funcionament, però sabem que potencia l'expressió d'una proteïna, anomenada Per2, que condueix el rellotge molecular de les cèl·lules.

Mentrestant, se sap que la llum brillant altera els ritmes del nucli supraquiasmàtic, a més de potenciar més directament l’activitat a les zones de processament d’emocions del cervell. De fet, l'American Psychiatric Association afirma que la teràpia lleugera és tan eficaç com la majoria dels antidepressius en el tractament de la depressió no estacional.

§

Malgrat els seus resultats prometedors contra el trastorn bipolar, la teràpia de despertar ha estat lenta en agafar-se en altres països. "Podríeu ser cínic i dir-ho perquè no ho podeu patentar", afirma David Veale, psiquiatre consultor del South London i del Maudsley NHS Foundation Trust.

Certament, a Benedetti mai se li ha ofert finançament farmacèutic per dur a terme els seus assaigs de cronoteràpia. En canvi, fins ara fa poc, ha confiat en el finançament del govern, que sovint és poca oferta. La seva investigació actual està finançada per la UE. Si hagués seguit la ruta convencional d’acceptar diners de la indústria per fer proves de drogues amb els seus pacients, va deixar de banda, probablement no visqués a un apartament de dues habitacions i conduiria un Honda Civic de 1998.

Molts psiquiatres han mantingut la biaixa envers les solucions farmacèutiques a la cronoteràpia per sota del radar. "Molta gent no ho sap", afirma Veale.

També és difícil trobar un placebo adequat per a la privació del son o l’exposició a la llum brillant, cosa que significa que no s’han fet assajos grans i aleatoris controlats amb placebo de cronoteràpia. Per això, hi ha cert escepticisme sobre el funcionament que realment funciona. "Si bé hi ha un interès creixent, no crec que s'utilitzin rutinàriament molts tractaments basats en aquest enfocament; les evidències han de ser millors i hi ha algunes dificultats pràctiques per implementar coses com la privació del son", afirma John Geddes, professor de psiquiatria epidemiològica a la Universitat d'Oxford.

Tot i així, l’interès pels processos que sustenten la cronoteràpia ja comença a estendre’s. "Les visions sobre la biologia del son i els sistemes circadians ofereixen objectius prometedors per al desenvolupament del tractament", afirma Geddes. "Va més enllà de les farmacèutiques; orientar el son amb tractaments psicològics també pot ajudar o fins i tot prevenir trastorns mentals".

Al Regne Unit, els EUA, Dinamarca i Suècia, els psiquiatres estan investigant la cronoteràpia com a tractament per a la depressió general. "Molts dels estudis que s'han fet fins ara han estat molt reduïts", afirma Veale, que actualment té previst un estudi de viabilitat a l'Hospital Maudsley de Londres. "Hem de demostrar que és factible i que la gent s'hi pot adherir".

Fins al moment, els estudis que s’han realitzat han donat resultats mixtos. Klaus Martiny, que investiga mètodes sense fàrmacs per tractar la depressió a la Universitat de Copenhaguen a Dinamarca, ha publicat dos assaigs sobre els efectes de la privació del son, juntament amb llum brillant diària del matí i hores habituals de la cama, sobre la depressió general. En el primer estudi, a 75 pacients se'ls va administrar antidepressiu duloxetina, en combinació amb cronoteràpia o exercici diari. Després de la primera setmana, el 41 per cent del grup de cronoteràpia havia experimentat la meitat dels seus símptomes, en comparació amb el 13 per cent del grup d'exercicis. I a les 29 setmanes, el 62 per cent dels pacients amb teràpia d’estela no estaven lliures de símptomes, en comparació amb el 38 per cent dels que eren del grup d’exercici.

Al segon estudi de Martiny, als pacients hospitalaris greument deprimits que havien fallat en respondre als medicaments antidepressius se'ls va oferir el mateix paquet de cronoteràpia que un complement als fàrmacs i psicoteràpia en què es trobaven. Al cap d’una setmana, els del grup de cronoteràpia van millorar significativament més que el grup que va rebre tractament normalitzat, tot i que en les setmanes posteriors el grup control va quedar atrapat.

Ningú encara ha comparat la teràpia d’estela cap a cap amb antidepressius; Tampoc s'ha provat només amb teràpia de llum brillant i amb liti. Però, encara que només sigui eficaç per a una minoria, moltes persones amb depressió (i de fet psiquiatres) poden trobar atractiva la idea d’un tractament sense fàrmacs.

"Sóc un impulsor de la píndola per guanyar-me la vida, i encara m'atrau fer alguna cosa que no impliqui píndoles", diu Jonathan Stewart, un professor de psiquiatria clínica de la Universitat de Columbia de Nova York, que actualment està gestant. assaig de teràpia a l’Institut Psiquiàtric de l’Estat de Nova York.

A diferència de Benedetti, Stewart només manté desperts els pacients durant una nit: "No veuria molta gent acceptant-se quedar-se a l'hospital durant tres nits i també necessita molta infermeria i recursos", afirma. En lloc d'això, utilitza una cosa anomenada avançament de la fase de son, on els dies posteriors a una nit de privació del son, el temps en què el pacient dorm i es desperta es presenta sistemàticament. Fins al moment, Stewart ha tractat al voltant de 20 pacients amb aquest protocol i 12 han mostrat una resposta, la majoria durant la primera setmana.

També pot funcionar de forma profilàctica: estudis recents suggereixen que els adolescents que els seus pares estableixen –i aconsegueixen fer complir– les hores d’hora anteriors tenen menys risc de depressió i de pensament suïcida. Igual que la teràpia lumínica i la privació del son, el mecanisme precís no està clar, però els investigadors sospiten que hi ha un ajustament més estret entre el temps de son i el cicle natural de la llum-foscor.

Però l’avanç de la fase de son fins ara no ha arribat a la corrent principal. I, Stewart accepta, no ho és per a tothom. "Per a qui funciona, és una cura miraculosa. Però, de la mateixa manera que Prozac no millora tothom qui el pren, tampoc ho fa ", afirma. "El meu problema és que no tinc ni idea abans de qui va a ajudar-me."

§

La depressió pot afectar qualsevol persona, però hi ha proves que les variacions genètiques poden alterar el sistema circadià per fer que algunes persones siguin més vulnerables. Diverses variacions gèniques del rellotge s'han associat amb un risc elevat de desenvolupar trastorns de l'estat d'ànim.

L'estrès pot complicar el problema. La nostra resposta a ell està mediatitzada en gran mesura a través de l’hormona cortisol, que es troba sota un fort control circadià, però el cortisol mateix també influeix directament en el temps dels nostres rellotges circadians. Així que si teniu un rellotge feble, la càrrega d’estrès afegida pot ser suficient per inclinar el vostre sistema sobre la vora.

De fet, podeu provocar símptomes depressius en els ratolins exposant-los de forma reiterada a un estímul nociu, com ara una descàrrega elèctrica, de la qual no se’n podran escapar, un fenomen anomenat indefensió apresa. Davant d’aquest estrès continu, els animals acaben per abandonar-se i presentar comportaments semblants a depressió. Quan David Welsh, psiquiatre de la Universitat de Califòrnia, San Diego, va analitzar els cervells de ratolins que tenien símptomes depressius, va trobar ritmes circadians trastornats en dues àrees crítiques del circuit de recompenses del cervell, un sistema que està fortament implicat en la depressió.

Però el gal·lès també ha demostrat que un sistema circadià pertorbat en si mateix pot causar símptomes semblants a depressió. Quan va agafar ratolins sans i va treure un gen de rellotge clau al rellotge principal del cervell, es veia com els ratolins deprimits que havia estudiat abans. "No necessiten aprendre a ser indefensos, ja són indefensos", diu Welsh.

Aleshores, si els ritmes circadians alterats són una causa probable de depressió, què es pot fer per prevenir més que tractar-los? És possible reforçar el rellotge circadià per augmentar la resiliència psicològica, en lloc de posar remei depressiu al passar el son?

Martiny ho creu. Actualment està comprovant si el fet de mantenir un programa diari més regular pot evitar que els seus pacients deprimits rebutgessin una recaiguda un cop recuperats i siguin alliberats del servei psiquiàtric. "És llavors quan sol tenir problemes", diu. "Un cop donats d'alta la seva depressió empitjora de nou."

Peter és un assistent assistencial de 45 anys de Copenhaguen que ha lluitat amb la depressió des de la seva jove adolescència. Igual que Angelina i molts altres amb depressió, el seu primer episodi va seguir un període d’estrès intens i trastorn. La seva germana, que més o menys el va criar, va marxar de casa quan tenia 13 anys, deixant-lo amb una mare desinteressada i un pare que també patia una depressió severa. Poc després d'això, el seu pare va morir de càncer, un altre xoc, ja que havia mantingut ocult el seu pronòstic fins a la setmana anterior a la seva mort.

La depressió de Peter l'ha hospitalitzat sis vegades, inclòs durant un mes d'abril passat. “D’alguna manera estar a l’hospital és un alleujament”, diu. Tot i això, se sent culpable de l’efecte que tenen els seus fills, de set a nou anys. "El meu fill petit va dir que plorava cada nit que estava a l'hospital, perquè no estava allà per abraçar-lo."

Així, quan Martiny li va dir a Peter l'estudi per al qual acabava de contractar, va acceptar participar. Titulada com a "teràpia de reforç circadià", la idea és reforçar els ritmes circadians de les persones fomentant la regularitat en els seus moments de son, estela, menjar i exercici i empenyent-los a passar més temps a l'aire lliure, exposats a la llum del dia.

Durant quatre setmanes després d’haver abandonat la sala psiquiàtrica al maig, Peter va portar un dispositiu que feia un seguiment de la seva activitat i del son, i va completar qüestionaris habituals d’humor. Si hi havia alguna desviació en la seva rutina, rebria una trucada per saber què havia passat.

Quan em trobo amb Peter, fem broma sobre les línies marronoses que hi ha al voltant dels seus ulls; evidentment, ha estat prenent els consells seriosament. Ell riu: "Sí, estic sortint a l'aire lliure al parc, i si fa bon temps, porto els meus fills a la platja, a passejar o al pati, perquè llavors obtindré una mica de llum i això millora el meu estat d'ànim. "

Aquests no són els únics canvis que ha fet. Ara s’aixeca a les 6 cada matí per ajudar la seva dona amb els fills. Tot i que no té gana, esmorza: normalment, iogurt amb muesli. No s’aboca ni intenta estar al llit fins a les 22:00. Si Pere es desperta a la nit, practica el mindfulness (tècnica que va agafar a l'hospital).

Martiny recopila les dades de Peter al seu ordinador. Confirma el canvi cap a les hores més primerenques de son i estela, i mostra una millora en la qualitat del son, que es reflecteix en els seus índexs d’humor. Immediatament després de l’alliberament de l’hospital, aquests tenien una mitjana d’uns 6 sobre 10. Però al cap de dues setmanes havien augmentat a vuit o vuit anys consistents, i un dia, fins i tot, en va aconseguir un 10. A principis de juny, va tornar a la seva feina. a la llar d’atenció, on treballa 35 hores setmanals. "Tenir una rutina m'ha ajudat realment", afirma.

Fins al moment, Martiny ha reclutat 20 pacients per al seu judici, però el seu objectiu és 120; per tant, serà aviat per saber quants respondran de la mateixa manera que Peter o, de fet, si es mantindrà la seva salut psicològica. Tot i així, hi ha proves que una bona rutina del son pot ajudar al nostre benestar mental. Segons un estudi publicat a Barcelona Lancet Psiquiatria al setembre del 2017, el més gran assaig aleatori d’una intervenció psicològica fins a la data, els insomníacs que es van sotmetre a un curs de deu setmanes de teràpia cognitiva conductual per abordar els seus problemes de son van mostrar una reducció sostinguda de la paranoia i de les experiències al·lucinadores. També van experimentar millores en els símptomes de depressió i ansietat, menys malsons, un millor benestar psicològic i un funcionament diari i van tenir menys probabilitats de patir un episodi depressiu o un trastorn d’ansietat durant el judici.

El son, la rutina i la llum del dia. És una fórmula senzilla i fàcil de donar per descomptat. Però imagineu-vos si realment podria reduir la incidència de la depressió i ajudar les persones a recuperar-se més ràpidament. No només milloraria la qualitat de infinitat de vides, sinó que estalviaria diners dels sistemes de salut.

En el cas de la teràpia de despertar, Benedetti adverteix que no és una cosa que la gent hagi de tractar d'administrar a casa seva. En particular per a qualsevol persona que tingui un trastorn bipolar, hi ha el risc que es produeixi un canvi de mania, encara que segons la seva experiència, el risc és menor que el que es pren amb antidepressius. Mantenir-se despert durant la nit també és difícil, i alguns pacients rellisquen temporalment en depressió o entren en un estat d’ànim mixt, cosa que pot ser perillosa. "Vull estar allà per parlar-los quan passi", diu Benedetti. Els estats mixtes sovint precedeixen els intents de suïcidi.

Una setmana després de passar la nit desperta amb Angelina, truco a Benedetti per comprovar el seu progrés. Em diu que després de la tercera privació de son, va experimentar una remissió completa dels seus símptomes i va tornar a Sicília amb el seu marit. Aquella setmana, havien de marcar el 50è aniversari del casament. Quan li vaig preguntar si pensava que el seu marit notaria algun canvi en els seus símptomes, va dir que esperava que notés el canvi en la seva aparença física.

Esperança. Després que hagi passat més de la meitat de la vida sense ella, sospito que el seu retorn és el regal d’aniversari daurat més preuat de tots.