La vostra guia sobre com funciona el reemborsament de Medicare

Content

• Tipus de reemborsament de Medicare
• Proveïdor participant
• Proveïdor de desactivació
• Proveïdor no participant
• Circumstàncies especials
• Reemborsament de Medicare i Part A
• Reemborsament de Medicare i Part B
• Reemborsament de Medicare i Avantatge de Medicare (Part C)
• Reemborsament de Medicare i Part D
• Reemborsament de Medicare i Medigap
• Com presentar una reclamació de reemborsament de Medicare?
• La línia de fons

Si teniu Medicare original, la major part del temps no us haureu de preocupar de presentar reclamacions de reemborsament. Tanmateix, les regles de Medicare Advantage i Medicare Part D són una mica diferents.

Els centres de Medicare i Medicaid (CMS) estableixen taxes de reemborsament de tots els serveis i equipaments proporcionats als destinataris de Medicare. Quan un proveïdor accepta una tasca, accepta acceptar les taxes establertes per Medicare. Els proveïdors no us poden facturar la diferència entre la tarifa normal i les tarifes fixades per Medicare. La majoria dels pagaments de Medicare s’envien a proveïdors de serveis coberts a la part A i a la part B.

Tingueu en compte que encara sou responsable de pagar els copagaments, les assegurances i els deduïbles que degueu.

Segons la fundació de la família Kaiser, els pagaments de Medicare van ascendir a 731 mil milions de dòlars el 2018 per serveis a persones cobertes. El cinquanta-cinc per cent de les parts A i B, el 32 per cent dels pagaments de Medicare Advantage i el 13 per cent dels medicaments coberts a la part D.

Tipus de reemborsament de Medicare

Vegem els principals tipus de proveïdors de Medicare per a la Medicare original (parts A i B) i com funciona el reemborsament.

Proveïdor participant

La majoria de proveïdors entren dins d'aquesta categoria. Han signat un contracte amb Medicare per acceptar la seva tasca. Accepten acceptar les tarifes de CMS per als serveis coberts. Els proveïdors facturaran Medicare directament i no haureu de presentar cap sol·licitud de reemborsament.

En casos rars, un proveïdor pot fallar o rebutjar presentar una reclamació i li pot facturar directament els serveis; tanmateix, si accepten una tasca, són els responsables de presentar la reclamació.

Si heu intentat fer que el proveïdor presenti una reclamació i no s’hi neguessin, podeu informar del problema trucant al 1-800-MEDICARE o a la línia de frau de l’Inspector General al telèfon 800-HHS-TIPS.

Si no heu aconseguit l'arxiu del proveïdor, també podeu presentar un reemborsament al contractista administratiu de Medicare (MAC). Discutirem com en detall una mica més endavant.

Proveïdor de desactivació

Aquests proveïdors no accepten Medicare i han signat un contracte per ser exclosos. Si acudeix a un proveïdor de desactivació, ha de pagar tots els serveis. Les tarifes poden ser superiors a les taxes de Medicare i no podeu presentar cap reclamació per aquests càrrecs a menys que formin part de l'assistència mèdica d'emergència. És responsable de pagar directament al proveïdor.

El proveïdor us ha de proporcionar informació sobre els seus càrrecs. És una bona idea confirmar que un proveïdor accepta la tasca de Medicare per evitar càrrecs més alts o inesperats. Els proveïdors de desactivació són la categoria més petita. Un exemple de proveïdor de desactivació és un psiquiatre, molts dels quals no accepten Medicare.

Proveïdor no participant

Si el proveïdor no és un proveïdor participant, això vol dir que no accepta la seva tasca. Poden acceptar pacients amb Medicare, però no han acceptat acceptar la taxa de Medicare establerta per als serveis.

Això pot significar que haureu de pagar fins a un 15 per cent més de la tarifa aprovada per Medicare per un servei. Els estats poden limitar aquesta tarifa a un recàrrec del 5 per cent, també anomenat "càrrec que limita". Aquest és l’import màxim que es pot cobrar als pacients de Medicare després del co-segur del 20 per cent.

Els proveïdors no participants encara poden acceptar alguns pagaments de Medicare per a serveis específics, però no tots. Tot i això, els equips mèdics duradors (DME) no entren dins de la norma de cobrament limitant.

Alguns proveïdors no participants facturaran Medicare, però altres poden demanar-vos que els pagueu directament i que presenti la vostra reclamació de Medicare per ser reemborsada.

Circumstàncies especials

En alguns casos, un proveïdor pot demanar-vos que sigueu un avís de beneficis anticipats (ABN), un formulari d’exoneració de responsabilitat que explica per què un proveïdor creu que un servei específic no pot estar cobert per Medicare. El formulari ha de ser molt específic per què el proveïdor creu que un servei no pot ser cobert. No pot ser un avís general de manta.

En signar l’ABN, accepteu les tarifes previstes i accepteu la responsabilitat de pagar el servei si Medicare nega el seu reemborsament. Assegureu-vos de fer preguntes sobre el servei i demaneu al vostre proveïdor que presenti una reclamació amb Medicare primer. Si no especifiqueu això, se us facturarà directament.

Reemborsament de Medicare i Part A

La part A de Medicare cobreix:

• hospital
• salut a casa
• infermeria especialitzada

Medicare cobra totes les despeses relacionades amb el vostre servei si es tracta d’un proveïdor participant que accepta la tasca de Medicare. Vostè és responsable de la seva quota (copagament, deduïble i cofinançament).

En alguns casos, és possible que hagis de presentar una reclamació si la instal·lació no presenta la reclamació o si rep una factura d’un proveïdor perquè el proveïdor o proveïdor no té contractat amb Medicare.

Podeu consultar l'estat de totes les reclamacions de despeses cobertes de dues maneres:

• A través de la notificació de resum de Medicare, se li envia cada 3 mesos
• Inicieu la sessió a MyMedicare.gov per veure l'estat de les reclamacions

Reemborsament de Medicare i Part B

La part B de Medicare cobreix:

• visites al metge
• cirurgies ambulatòries
• medicaments receptats per un proveïdor sanitari
• algunes de cures preventives com les mamografies i la colonoscòpia
• algunes vacunes

És possible que alguns metges no participants no presentin cap reclamació a Medicare i us poden facturar directament els serveis. Quan seleccioneu un metge, assegureu-vos que accepten la tasca de Medicare. Els proveïdors no participants us poden demanar que pagueu prèviament i presenteu una reclamació.

Recordeu que no podeu presentar cap reclamació si visiteu un metge que no opti. Vostè és responsable de tota la càrrega, excepte l’atenció d’emergència.

Medicare no paga serveis fora dels Estats Units, excepte en condicions especials com una emergència quan un metge o una instal·lació nord-americana no està a prop. Medicare determina aquests casos de manera individualitzada després de presentar una reclamació.

Medicare pagarà els serveis a bord dels vaixells en situacions d’emergència mèdica o de lesions. Podeu presentar una reclamació si teniu la part B, si el metge que us atendrà està autoritzat a exercir als Estats Units i si esteu massa lluny d’una instal·lació dels EUA quan es va produir l’emergència.

Reemborsament de Medicare i Avantatge de Medicare (Part C)

Medicare Advantage o la part C funciona una mica diferent, ja que es tracta d’una assegurança privada. A més de la cobertura de la part A i la part B, podeu obtenir cobertura addicional com ara productes dentals, de visió, medicaments amb recepta i molt més.

La majoria de les empreses presenten reclamacions per serveis. Com que Medicare Advantage és un pla privat, mai sol·liciteu el reemborsament de Medicare per cap quantitat pendent. Presentaràs una reclamació davant la companyia d’assegurances privades per reemborsar-te si t’han cobrat directament les despeses cobertes.

Hi ha diverses opcions per a plans d’avantatge, inclosos els HMO i PPO. Cada pla té proveïdors dins la xarxa i fora de xarxa. Segons les circumstàncies, si veieu un proveïdor fora de la xarxa, potser haureu de presentar una reclamació per ser reemborsada pel pla. Si us plau, assegureu-vos de preguntar al pla sobre les regles de cobertura. Si se us cobra un servei cobert, podeu contactar amb la companyia d’assegurances per demanar-vos com presentar una reclamació.

Reemborsament de Medicare i Part D

La part D de Medicare o la cobertura del medicament amb recepta s’ofereix mitjançant plans d’assegurança privada. Cada pla té el seu propi conjunt de normes sobre quines drogues estan cobertes. Aquestes regles o llistes s’anomenen un formulari i el que pagueu es basa en un sistema de nivells (medicaments genèrics, de marca, especialitats, etc.).

La farmàcia (venda al detall o per correu electrònic) on empleneu les receptes presentarà les reclamacions de medicaments coberts. Cal que pagueu el copagament i qualsevol coassegurança. Si pagueu per un medicament vosaltres mateixos, no podeu presentar cap reclamació a Medicare.Qualsevol reclamació es presentarà al proveïdor d’assegurances.

Les raons per les quals pot haver de presentar una reclamació per als medicaments de la part D són:

• heu pagat per una vacuna que està coberta
• vau viatjar fora de l’àrea del vostre pla i us vau quedar sense medicaments i els havíeu de comprar
• una farmàcia fora de xarxa va rebre medicaments en una sala d’urgències, cirurgia ambulatòria o clínica durant el seu “estat d’observació”
• no teníeu accés als vostres medicaments a causa d’una emergència o desastre estatal o federal i havíeu de comprar-los

En alguns casos, si el medicament no està cobert o si el cost és superior al que espereu, potser haureu de preguntar al pla sobre cobertura.

Si heu pagat un medicament, podeu demanar un reemborsament emplenant un formulari de sol·licitud de determinació de cobertura model. Si no heu pagat per la medicació, vosaltres o el vostre metge podeu demanar al vostre pla una “determinació de cobertura” o una excepció per obtenir la medicació. També podeu presentar una apel·lació per escrit per cobrir la medicació.

Reemborsament de Medicare i Medigap

Medicare paga el 80% de les despeses cobertes. Si teniu Medicare original, sou responsable del 20 per cent restant pagant franquícies, copagaments i coassegurances.

Algunes persones compren una assegurança complementària o Medigap mitjançant una assegurança privada per ajudar a pagar algun del 20 per cent. Hi ha deu plans diferents que ofereixen diverses opcions de cobertura.

Medigap només pagarà els articles aprovats per Medicare i no podreu comprar Medigap si teniu un pla de Medicare Advantage. No hi ha restriccions de xarxa amb els plans de Medigap. Si el proveïdor accepta una tasca, accepta Medigap.

Si acudeix a un proveïdor que accepta la tasca de Medicare, un cop presentada la reclamació a Medicare, el saldo pot pagar el vostre pla de Medigap. No oblideu mostrar la vostra targeta Medigap juntament amb la targeta Medicare al vostre proveïdor en el moment del servei.

Després que Medicare pagui la seva part, el saldo s’envia al pla de Medigap. Aleshores, el pla pagarà una part o tot en funció dels avantatges del vostre pla. També rebrà una explicació de prestacions (EOB) detallant què es va pagar i quan.

Si us han rebut una factura o heu de pagar per endavant, teniu un any des de la data del servei per presentar una reclamació de reemborsament.

Com presentar una reclamació de reemborsament de Medicare?

Com hem comentat anteriorment, és rar que hagis de presentar una reclamació si tens Medicare original (parts A i B) i el proveïdor de serveis és un proveïdor participant.

Podeu visualitzar les reclamacions pendents consultant el vostre Resum de Medicare (enviat per correu electrònic cada 3 mesos) o si visiteu MyMedicare.gov.

Presentar una reclamació és un procés senzill. Seguiu aquests passos:

1. Un cop vegueu les reclamacions pendents, truqueu primer al proveïdor de serveis per demanar-los que presentin la reclamació. Si no poden o no presentar, podeu descarregar el formulari i presentar la reclamació.
2. Vés a Medicare.gov i descarrega el formulari de Sol·licitud de Pagament Mèdic del Pacient CMS-1490-S.
3. Ompliu el formulari seguint acuradament les instruccions que s’ofereixen. Expliqueu detalladament per què presenteu una reclamació (el metge no va presentar la presentació, el proveïdor us va facturar, etc.) i proporcioneu la factura detallada amb el nom i adreça del proveïdor, el diagnòstic, la data i la ubicació del servei (hospital, consultori) i descripció de serveis.
4. Proporcioneu informació de suport que considereu útil per a reemborsar-los.
5. Assegureu-vos de fer i conservar una còpia de tot el que envieu per als vostres registres.
6. Envieu el formulari al vostre contractista de Medicare. Podeu consultar-vos amb el directori del contractista per veure on enviar la vostra reclamació. Aquesta llista també es troba a l'estat del vostre avís de resum de Medicare o podeu trucar a Medicare al 1-800-633-4227.
7. Finalment, si heu de designar algú que presenti la reclamació o que parli amb Medicare per a vosaltres, heu d’omplir el formulari “Autorització de divulgar informació personal de salut”.

La línia de fons

Original Medicare paga la majoria (80 per cent) de les despeses cobertes de la part A i la part B si visiteu un proveïdor participant que accepta la tasca. També acceptaran Medigap si teniu cobertura suplementària. En aquest cas, rarament haureu de presentar una reclamació de reemborsament.

Podeu fer un seguiment de totes les reclamacions pendents consultant el vostre avís de resum de Medicare en línia o quan es faci servir per correu electrònic.

Teniu un any des de la data del servei per presentar una reclamació si el proveïdor no la va presentar mai.

En alguns casos, potser haureu de pagar pels vostres serveis i presentar una reclamació per reemborsar-vos. El procés és senzill de seguir, i l’ajuda està disponible. Si teniu dubtes, podeu trucar a l’I-800-MEDICARE o anar al Programa d’assistència de l’assegurança mèdica de l’Estat (ENVIAMENT).

No presenteu formularis de reclamació de Medicare si teniu plans privats Medicare Advantage, Medigap o Medicare Part D. Medigap es paga després que Medicare resolgui la demanda.

Per als plans privats de Medicare Advantage i la part D, feu un fitxer directament amb el pla. És una bona idea trucar al pla i preguntar com presentar una reclamació.