Què és l'abús de Medicare?

Content

• Què és l'abús de Medicare?
• Com saber si us orienten per abús de Medicare
• Què fer si heu estat víctima d’abús de Medicare
• Qui investiga l'abús de Medicare?
• A emportar

• L’abús de Medicare és una forma de frau sanitari que sovint implica enviar reclamacions falsades de Medicare.
• Les formes habituals de maltractament de Medicare inclouen la planificació de serveis innecessaris mèdicament i la facturació incorrecta de serveis o equips.
• Llegir detingudament les declaracions de facturació és la millor manera de reconèixer-vos si heu estat víctima d’un abús de Medicare.
• Truqueu al 800-MEDICARE (800-633-4227) per informar d'un sospitós abús o frau de Medicare.

L’abús de Medicare, o frau de Medicare, és un tipus de frau sanitari que afecta les persones inscrites a Medicare. El tipus més comú d’abús de Medicare és la presentació de reclamacions de Medicare inexactes o falsificades per augmentar els beneficis.

En aquest article, veurem què és l’abús de Medicare, quins tipus d’abús de Medicare existeixen i com reconèixer i denunciar el frau i l’abús de Medicare.

Què és l'abús de Medicare?

L’abús de Medicare generalment implica la pràctica il·legal de falsificar les reclamacions de Medicare per rebre una compensació econòmica més elevada.

El frau de Medicare pot presentar-se en moltes formes, com ara la facturació d’excés de serveis o cites cancel·lades. Pot passar en qualsevol part del programa de Medicare, des dels plans de Medicare originals (parts A i B) als complements de Medicare i els plans de Medicare Advantage (Part C).

Els casos habituals de frau de Medicare poden incloure:

• facturació de serveis superiors als desenvolupats
• facturació de serveis que no es van realitzar en absolut
• facturació per a cites cancel·lades o no presentades
• facturació de subministraments que no s’han lliurat ni proporcionats
• demanar serveis mèdics innecessaris o proves per a pacients
• demanar subministraments mèdics innecessaris per als pacients
• rebre rebots i incentius per derivar els pacients

El frau de Medicare també pot implicar un robatori d'identitat. És quan es roba la informació de Medicare d’una persona i s’utilitza per enviar reclamacions fraudulentes.

L'Associació Nacional d'Assistència Sanitària contra el Frau estima que el frau a la indústria sanitària costa al govern i als contribuents desenes de milions de dòlars. I, tot i que no hi ha una estimació exacta de la magnitud del frau de Medicare, es va estimar que els pagaments de Medicare indeguts eren de 52.500 milions de dòlars el 2017 només. Alguns d'aquests casos es van classificar com a fraus de Medicare.

Com saber si us orienten per abús de Medicare

La millor manera de determinar si heu estat objectiu d'abús de Medicare és revisar els avisos del resum de Medicare. Si esteu inscrit en un pla de Medicare Advantage, podeu consultar els estats de facturació del vostre pla.

Els avisos de resum de Medicare us mostren tots els serveis o subministraments de la Part A i de la Part B de Medicare que us van rebre durant un període de tres mesos. També descriuen el que Medicare va pagar per aquests serveis i la quantitat màxima de butxaca que podeu deure al vostre proveïdor.

Les declaracions de facturació del pla de Medicare Advantage han de mostrar informació similar sobre els serveis o subministraments que vau rebre.

Si observeu un servei o un subministrament a la factura que no és exacte, pot ser que només es produeixi un error. En alguns casos, fer una trucada a l’oficina pot ajudar a solucionar l’error. Però si observeu freqüents errors de facturació a les vostres declaracions, és possible que sigueu víctima d’abús de Medicare o robatori d’identitat.

No tots els fraus de Medicare estan relacionats amb la facturació. Altres signes d'abús de Medicare poden incloure qualsevol situació en què es trobi:

• amb càrrec per serveis preventius gratuïts
• es pressiona perquè realitzessin serveis innecessaris
• es pressiona perquè s’hagin administrat subministraments o proves innecessàries
• promeses de serveis o proves més econòmiques del que és típic
• Carregueu habitualment un copagament quan no en degueu cap
• se li dóna habitualment una renúncia a un copag quan no se'n qualifica
• trucada o visitada per una persona no convidada que ven plans de Medicare
• Mentira sobre els serveis o beneficis que rebrà en el pla

Què fer si heu estat víctima d’abús de Medicare

Si creieu que heu estat víctima d’abús o frau de Medicare, aquí us haureu de tenir a mà per presentar un informe:

• el teu nom
• el vostre número de Medicare
• el nom del proveïdor
• qualsevol dels serveis o articles que siguin qüestionables o que semblin fraudulents
• qualsevol informació sobre la factura relacionada amb el pagament
• la data de la reclamació en qüestió

Un cop tingueu aquesta informació a punt, podeu trucar directament a Medicare a 800-MEDICAMENT (800-633-4227). Podreu parlar directament amb un agent de Medicare que us pot ajudar a presentar un informe de frau de Medicare.

Si esteu inscrit en un pla de Medicare Advantage, podeu trucar 877-7SAFERX (877-772-3379).

També podeu comunicar una sospita de frau a Medicare a l’Oficina de l’Inspector General trucant CONSELLS 800-HHS (800-447-8477) o bé enviar un informe sense classificar en línia. Per enviar un informe físic, també podeu escriure a l’Oficina de l’Inspector General a P.O. Capsa 23489, Washington, DC 20026 (ATTN: OPERACIONS DE LÍNIA HOTEL OIG).

Un cop presentat un informe, diverses agències investigaran la reclamació per determinar si s’ha comès un frau a Medicare.

En definitiva, les persones condemnades per frau sanitari poden rebre fins a deu anys de presó. Aquesta sentència és molt més greu si el frau ha derivat en lesions o morts del pacient.

Qui investiga l'abús de Medicare?

La legislació federal i civil existeix per prevenir el frau sanitari com l'abús de Medicare.

Per exemple, la Llei de reclamacions falses (FCA) fa que sigui il·legal presentar reclamacions falses al govern federal, com ara sobrecàrregues de serveis o subministraments mèdics.

Les lleis addicionals, com ara l’Estatut anti-rebombori, la llei d’autorealització del metge (Llei estricta) i l’Estatut de frau en l’assistència sanitària, tenen com a objectiu descoratjar els actes que puguin considerar un frau sanitari.

Segons aquestes lleis, diverses agències gestionen casos d’abús de Medicare. Aquestes agències inclouen:

• El Departament de Justícia dels EUA (DOJ). El DOJ és responsable de fer complir les lleis que prohibeixen el frau sanitari, com ara el maltractament de Medicare.
• Els centres per a serveis de Medicare i Medicaid (CMS). El CMS supervisa el programa Medicare i gestiona les reclamacions relacionades amb l’abús i el frau de Medicare.
• El Departament de Salut i Serveis Humans dels EUA (HHS). L'HHS supervisa l'Oficina de l'Inspector General i la CMS.
• Oficina d’Inspector General de l’HHS (OIG). L’OIG ajuda a detectar el frau sanitari realitzant investigacions, imposant sancions i desenvolupant programes de compliment.

Un cop identificat el frau de Medicare, cada agència té un paper en investigar i cobrar l'abús de Medicare al màxim de la llei.

A emportar

L’abús de Medicare és una forma de frau sanitari que costa als contribuents i al govern milers de milions de dòlars cada any.

Les pràctiques habituals d’abús de Medicare inclouen la facturació de procediments innecessaris o diferents, demanar subministraments o proves innecessàries o, fins i tot, robar informació de Medicare d’una altra persona per presentar reclamacions falses.

Si sospiteu que és víctima d’un abús de Medicare, truqueu al 800-MEDICARE (800-633-4227) per parlar amb un agent per obtenir més informació sobre què fer després.