Cribratge de sífilis i diagnòstic durant l’embaràs

Content

• Com es diagnostica la sífilis?
• Proves Treponemal i Nontreponemal
• Anàlisi del líquid cefalorraquidi
• Avaluació integral
• Com s’ha de tractar la sífilis?
• Tractament antibiòtic
• Possibles efectes secundaris
• Gestió de parelles sexuals
• Tractament de seguiment
• Pacients infectats pel VIH
• Què és nou i emergent?
• Es pot prevenir la sífilis?

Com es diagnostica la sífilis?

Dues proves, conegudes com a microscòpia de camp fosc i proves d’anticossos fluorescents directes, poden diagnosticar definitivament la sífilis. Tot i això, cap d'aquestes proves està àmpliament disponible, ja que s'utilitzen per analitzar mostres de lesions orals i, quan es veuen al microscopi, alguns dels bacteris que normalment es troben a la boca i la gola semblen molt similars a Treponema pallidum, el bacteri que causa la sífilis. Com a resultat, examinar el material obtingut de lesions orals pot conduir a resultats falsos positius (en què la persona es troba erròniament infectada). Per tant, els metges utilitzen anàlisis de sang (serologia) per diagnosticar la sífilis. Aquestes proves tenen com a objectiu detectar anticossos d'un agent infecciós. (El vostre sistema immune produeix anticossos específics per a un organisme que ha envaït el vostre cos; el treball dels anticossos és matar aquest organisme). Si teniu sífilis, la sang contindrà anticossos T. pallidum.

Proves Treponemal i Nontreponemal

Hi ha dos tipus de proves serològiques per a sífilis, treponemal i no reponemal. Les proves de treponemal identifiquen específicament els anticossos dirigits contra T. pallidum. Curiosament, tot i que aquest anticòs és una evidència que el seu cos es mobilitza en autodefensa, no inhibeix la progressió de la malaltia ni proporciona immunitat contra la reinfecció. En qualsevol cas, les troballes de diferents tipus de proves treponemals reflecteixen la quantitat d’anticossos que hi ha a la sang, cosa que determina l’extensió de l’activitat de la malaltia.

Les proves no repetitives consisteixen en detectar una infecció de manera més indirecta. Utilitzen cardiolipina, una substància que es troba al teixit cardíac. Els pacients amb sífilis formen invariablement anticossos contra la cardiolipina. Però, es poden produir proves no posponemals falses en pacients que estan embarassades, són consumidors de drogues per via intravenosa, tenen malalties autoimmunes com el lupus eritematós sistèmic o recentment han tingut una infecció vírica. Quan aquest tipus de proves condueix a resultats positius, s’ha de confirmar amb una prova treponemal.

Anàlisi del líquid cefalorraquidi

Qualsevol pacient amb sífilis que tingui signes que suggereixin que la infecció provoca efectes neurològics hauria de fer un examen de líquid cefaloraquidi. Els signes o símptomes que suggereixen una afectació neurològica inclouen canvis visuals o auditius, incapacitat de moure els músculs de la cara o dels ulls, pèrdua de sensació a la cara, mal de cap, coll dur o febre. El líquid cefaloraquidi es produeix al cervell i es banya el cervell i la medul·la espinal. Una mostra d’aquest fluid per a l’anàlisi s’obté mitjançant una agulla col·locada a la part inferior de l’esquena (punció lumbar). Aquesta agulla punxa la cobertura protectora de la medul·la espinal, però no entra en la medul·la mateixa.

Avaluació integral

Totes les pacients femelles amb sífilis han de passar per una avaluació completa, incloent un examen pèlvic, per determinar l'estat de la malaltia. A més, si se li diagnostica aquesta infecció, s’hauria de fer proves d’altres malalties de transmissió sexual, inclosa el VIH.

Com s’ha de tractar la sífilis?

Tractament antibiòtic

La penicil·lina G (bicilina) és el fàrmac més utilitzat per tractar la sífilis. És l’únic tractament que s’ha demostrat eficaç per a la neurosífilis o la infecció sifíl·lica durant l’embaràs; és a dir, tracta tant la mare com el seu nadó.

Si estàs embarassada i tens al·lèrgia a la penicil·lina, hauràs de fer proves de pell. Si les proves de pell són positives, ho serà? desensibilitzat? i després es va tractar amb penicil·lina.

Les recomanacions de tractament més recents dels centres de control i prevenció de malalties (CDC) es presenten a la taula següent.

Font: Centres per al control i la prevenció de malalties (MMWR 1998; 47 (RR-1): 28-49) * La doxiciclina i la tetraciclina estan contraindicades en l’embaràs.

L’eritromicina, un cop utilitzada com a tractament alternatiu, és menys efectiva que altres agents i ja no es recomana.

Possibles efectes secundaris

D’aquí a poques hores de tractament de la sífilis, hi ha una petita possibilitat de desenvolupar la que es coneix com la reacció de Jarisch-Herxheimer, que causa febre, calfreds, ritmes cardíacs ràpids, erupcions, dolors musculars i mals de cap. Es tracta d’una reacció al·lèrgica a la ruptura de les espiroquetes. En les dones embarassades, aquesta reacció pot incloure part prematur o freqüència cardíaca fetal anormal. Tanmateix, la preocupació per aquesta possibilitat no ha d’impedir ni retardar el tractament.

Gestió de parelles sexuals

Qualsevol persona amb qui hagi tingut contacte sexual durant els 90 dies anteriors a què se li diagnostiqués sífilis primària, secundària o latent precoç hauria de ser tractada amb el mateix règim recomanat per a sífilis primària. Si se li ha diagnosticat sífilis tardà o latent tardà, qualsevol persona amb qui hagi tingut contacte sexual a llarg termini hauria de sotmetre’s a una avaluació serològica i rebre tractament en funció dels resultats.

Tractament de seguiment

El tractament de seguiment depèn de l'estadi de la malaltia per a la qual sigui tractat.

• Si es tracta de sífilis primària o secundària, se sotmetrà a un examen físic i es repetirà una prova serològica als sis mesos i de nou als 12 mesos després del tractament. Si la prova no indica una disminució marcada dels anticossos de T. pallidum o si té signes d’infecció persistents o recurrents, el seu tractament ha fallat o bé l’han reinfectat. Probablement seran tractats de nou després del règim de sífilis latent tardà.
• Si el tractament no ha fallat (no la reinfecció), s’avaluaran per a la neurosífilis subclínica, mitjançant el procediment de punció lumbar descrit anteriorment. També se li farà la prova d’infecció pel VIH.
• Si es tracta de malaltia latent, es realitzarà un examen físic repetit i proves serològiques als sis, 12 i 24 mesos després del tractament. Es recomana un tractament nou i una punció lumbar si té signes o símptomes d’infecció recurrent o si la prova indica nivells alts d’anticossos continuats.
• Si es tracta de neurosífilis, se sotmetrà a una avaluació repetida del líquid cefalorraquidi cada sis mesos fins que les troballes siguin normals. El vostre metge et suggerirà tornar a tractar-lo si el nombre de cèl·lules del líquid cefaloraquidi no es normalitza en un termini de sis mesos.

Pacients infectats pel VIH

La sífilis afecta entre el 14 i el 36% dels individus amb VIH. Tot i que la infecció pel VIH afecta negativament el sistema immune, encara es fan proves serològiques per al diagnòstic de sífilis en aquests pacients. Els pacients infectats amb VIH són més propensos a fallar el tractament de la sífilis i la taxa de neurosífilis és més alta en aquesta població. No obstant això, el tractament recomanat de la sífilis no canvia si està infectat amb el VIH.

Els pacients infectats pel VIH tractats per sífilis s’han de sotmetre a un examen físic i proves serològiques cada tres mesos el primer any següent al tractament i, de nou, els 24 mesos després del tractament. Com que els pacients co-infectats tenen un risc més elevat de complicacions, els metges realitzaran una punció lumbar abans que no amb altres pacients.

Què és nou i emergent?

Com s'ha esmentat anteriorment, l'eritromicina (Ery-Tab) és un antibiòtic anteriorment utilitzat com a tractament alternatiu per a sífilis, però ja no es recomana. Es pot recomanar un antibiòtic relacionat però més recent, l’azitromicina (Zithromax) com a agent alternatiu quan el CDC publiqui el seu següent conjunt de directrius de tractament. Com que l’azitromicina només s’administra una vegada al dia, pot oferir un avantatge de dosificació respecte als agents alternatius recomanats actualment, la doxiciclina i la tetraciclina.

És important recordar que en determinades situacions, com l’embaràs o la neurosífilis, la penicil·lina (PenVK) és l’únic tractament demostrat que és eficaç, i aquest agent s’ha d’utilitzar fins i tot per a persones amb antecedents d’al·lèrgia a la penicil·lina.

Es pot prevenir la sífilis?

No hi ha cap vacuna contra la sífilis. Per tant, la prevenció se centra en dues qüestions:

• educació sobre pràctiques sexuals més segures (abstinència, monogàmia i ús de preservatius i espermicides); i
• identificació i tractament d’individus infectats per evitar la transmissió a altres.