Carta de denegació de Medicare: què fer a continuació

Content

• Per què vaig rebre una carta de denegació de Medicare?
• Tipus de cartes de denegació
• Avís o avís genèric de no cobertura de Medicare
• Avis de beneficis avançats per a instal·lacions d’infermeria especialitzada
• Avís beneficiari per tarifa per servei
• Avís de denegació de cobertura mèdica (Avís de denegació integrada)
• Com presento una apel·lació?
• Què més puc fer?
• A emportar

• Les cartes de denegació de Medicare us notifiquen serveis que no seran coberts per diversos motius.
• Segons el motiu de denegació hi ha diversos tipus de lletres.
• Les cartes de denegació han d’incloure informació sobre com apel·lar la decisió.

Rebrà una carta de denegació de Medicare quan Medicare denegui cobertura per un servei o producte o si un article específic ja no es correspon. També rebràs una carta de denegació si actualment rebeu atenció i heu esgotat els avantatges.

Després de rebre una carta de denegació, teniu dret a apel·lar la decisió de Medicare. El procés de crida varia en funció de quina part de la vostra cobertura de Medicare s'ha denegat.

Analitzem de prop les raons per les quals podeu rebre una carta de denegació i els passos que podeu fer a partir d’allà.

Per què vaig rebre una carta de denegació de Medicare?

Medicare pot emetre cartes de denegació per diversos motius. Entre aquests exemples hi ha:

• Heu rebut serveis que el vostre pla no considera medicament necessari.
• Teniu un pla de Medicare Advantage (part C) i vau sortir fora de la xarxa de proveïdors per rebre atenció.
• El formulari del vostre pla de medicaments amb recepta no inclou un medicament que us ha receptat el metge.
• Heu arribat al vostre límit pel nombre de dies que podreu rebre assistència en un centre d’infermeria especialitzat.

Quan rebeu una carta de denegació de Medicare, normalment inclou informació específica sobre com apel·lar la decisió. Més endavant examinarem els detalls del procés de crida.

Tipus de cartes de denegació

Medicare pot enviar-vos alguns tipus diferents de cartes de denegació. Aquí, tractarem alguns tipus habituals de cartes que podríeu rebre.

Avís o avís genèric de no cobertura de Medicare

Rebrà un avís de no cobertura de Medicare si Medicare deixa de cobrir l’atenció que rep d’un centre de rehabilitació ambulatòria, una agència de salut a domicili o una instal·lació d’infermeria especialitzada. De vegades, Medicare pot notificar a un proveïdor mèdic que després es posa en contacte amb vostè. Cal avisar almenys 2 dies naturals abans que finalitzin els serveis.

Avis de beneficis avançats per a instal·lacions d’infermeria especialitzada

Aquesta carta us notificarà sobre un servei o producte proper en una instal·lació d’infermeria especialitzada que Medicare no cobrirà. En aquest cas, Medicare ha considerat que el servei no és raonable i necessàriament mèdic. També es pot considerar que el servei sigui de custòdia (no relacionat amb la medicina), que no està inclòs.

També podeu rebre aquest avís si esteu a prop de complir o excediu els dies permesos a la part A. de Medicare.

Avís beneficiari per tarifa per servei

Aquest avís es dóna quan Medicare ha denegat els serveis de la part B. Exemples de possibles serveis i articles denegats inclouen alguns tipus de teràpia, subministraments mèdics i proves de laboratori que no es consideren necessàries mèdicament.

Avís de denegació de cobertura mèdica (Avís de denegació integrada)

Aquest avís és per a beneficiaris de Medicare Advantage i Medicaid, és per això que s’anomena un avís de denegació integrada. Pot denegar la cobertura total o parcialment o notificar-li que Medicare està interrompent o reduint un curs de tractament autoritzat prèviament.

Si alguna part de la vostra carta de denegació no li queda clara, podeu trucar a Medicare al 1-800-MEDICARE o contactar amb la companyia d’assegurances per obtenir més informació.

Com presento una apel·lació?

Si creieu que Medicare ha comès un error en denegar la cobertura, teniu dret a apel·lar la decisió. Entre els exemples de quan podríeu desitjar recórrer, s’inclou una denegació per un servei, un medicament receptat, una prova o un procediment que creieu que era mèdicament necessari.

La forma de presentar una apel·lació sovint depèn de quina part de Medicare tinga la reclamació. Aquí teniu una guia ràpida sobre quan i com presentar una reclamació:

Si teniu la part C de Medicare i no esteu satisfets amb la forma en què el vostre pla us va tractar durant el procés d’apel·lació, podeu presentar una reclamació (queixa) al vostre programa d’assistència d’assegurança mèdica estatal.

Llegiu atentament el procés d’apel·lació del vostre pla. La vostra carta de denegació normalment inclourà informació o fins i tot un formulari que podeu utilitzar per presentar una crida. Ompliu el formulari completament, inclòs el vostre número de telèfon i signeu-ne el nom.

Demaneu al vostre proveïdor de serveis sanitaris que us ajudi amb la vostra apel·lació. El vostre proveïdor pot proporcionar una declaració sobre per què el procediment, prova, tema, tractament o medicació en qüestió és mèdicament necessari. Un proveïdor de material mèdic pot enviar una carta similar quan sigui necessari.

Què més puc fer?

Un cop heu rebut la carta de denegació de Medicare i decidiu apel·lar-la, la vostra apel·lació sol realitzar cinc passos. Això inclou:

• Nivell 1: redeterminació (apel·lació) del vostre pla
• Nivell 2: revisió per part d’una entitat de revisió independent
• Nivell 3: revisió de l'Oficina d'Audiències i Recursos de Medicare
• Nivell 4: revisió del Consell de Recursos de Medicare
• Nivell 5: revisió judicial d'un tribunal de districte federal (normalment ha de ser una reclamació que superi la quantitat mínima de dòlars, que és de 1.670 dòlars el 2020)

És molt important llegir i comprendre atentament la carta de denegació per evitar més denegacions en el procés d’apel·lació. També podeu emprendre altres accions per ajudar-vos a aconseguir-ho:

• Llegiu les normes de pla per assegurar-vos que les seguiu correctament.
• Obteniu el màxim suport que pugueu proveïdors o un altre personal sanitari clau per fer una còpia de seguretat de la vostra reclamació.
• Ompliu cada formulari amb la màxima cura i exactitud possible. Si cal, demaneu a una altra persona que us ajudi amb la vostra reclamació.

En el futur, podeu evitar la denegació de cobertura sol·licitant una preautorització a la vostra companyia d’assegurances o Medicare.

A emportar

• Podeu rebre una carta de denegació de Medicare si no seguiu les normes d’un pla o si els vostres beneficis s’han esgotat.
• Una carta de denegació normalment inclourà informació sobre com apel·lar una decisió.
• Reclamar la decisió el més ràpidament possible i amb tants detalls de suport com sigui possible pot ajudar a anul·lar la decisió.