Què és el risc quirúrgic i com es fa l'avaluació preoperatòria?

Content

• Com es fa l’avaluació preoperatòria
• 1. Realització de l'examen clínic
• 2. Avaluació del tipus de cirurgia
• 3. Avaluació del risc cardíac
• 4. Realització dels exàmens necessaris
• 5. Fer ajustaments preoperatoris

El risc quirúrgic és una manera d’avaluar l’estat clínic i les condicions de salut de la persona a qui se sotmetrà a la cirurgia, de manera que s’identifiquin els riscos de complicacions durant tot el període anterior, durant i després de la cirurgia.

Es calcula mitjançant l'avaluació clínica del metge i la sol·licitud d'algunes proves, però, per facilitar-ho, també hi ha alguns protocols que guien millor el raonament mèdic, com ara ASA, Lee i ACP, per exemple.

Qualsevol metge pot fer aquesta valoració, però normalment la fa el metge de capçalera, el cardiòleg o l’anestesista. D’aquesta manera, és possible que es tingui una cura particular per a cada persona abans del procediment, com ara sol·licitar proves més adequades o realitzar tractaments per reduir el risc.

Com es fa l’avaluació preoperatòria

L’avaluació mèdica feta abans de la cirurgia és molt important per definir millor quin tipus de cirurgia pot fer o no cada persona i per determinar si els riscos superen els beneficis. L’avaluació implica:

1. Realització de l'examen clínic

L’examen clínic es fa amb la recopilació de dades sobre la persona, com ara medicaments en ús, símptomes, malalties que tenen, a més de l’avaluació física, com l’auscultació cardíaca i pulmonar.

A partir de l'avaluació clínica, és possible obtenir la primera forma de classificació del risc, creada per la Societat Americana d'Anestesiòlegs, coneguda com ASA:

• ALA 1: persona sana, sense malalties sistèmiques, infeccions ni febre;
• ALA 2: persona amb malaltia sistèmica lleu, com ara hipertensió arterial controlada, diabetis controlada, obesitat, edats majors de 80 anys;
• ALA 3: persona amb malaltia sistèmica greu però no invalidant, com ara insuficiència cardíaca compensada, atac de cor durant més de 6 mesos, angina cardíaca, arítmia, cirrosi, diabetis descompensada o hipertensió;
• ALA 4: persona amb una malaltia sistèmica discapacitant que posa en perill la seva vida, com ara insuficiència cardíaca greu, atac de cor durant menys de 6 mesos, insuficiència pulmonar, hepàtica i renal;
• ALA 5: malalt terminal, sense expectatives de sobreviure més de 24 hores, com després d'un accident;
• ALA 6: persona amb mort cerebral detectada, que serà operada per a la donació d'òrgans.

Com més gran sigui el nombre de classificació ASA, major serà el risc de mortalitat i complicacions per cirurgia, i s’ha d’avaluar acuradament quin tipus de cirurgia pot ser útil i beneficiós per a la persona.

2. Avaluació del tipus de cirurgia

També és molt important entendre el tipus de procediment quirúrgic que es realitzarà, ja que com més complexa i que requereixi de temps la cirurgia, més grans són els riscos que pot patir la persona i la cura que s’ha de tenir.

Per tant, els tipus de cirurgia es poden classificar segons el risc de complicacions cardíaques, com ara:

3. Avaluació del risc cardíac

Hi ha alguns algoritmes que mesuren més eficaçment el risc de complicacions i mort en cirurgia no cardíaca, quan s’investiga la situació clínica de la persona i algunes proves.

Alguns exemples d 'algoritmes utilitzats són els Índex de risc cardíac de Goldman, Índex de risc cardíac revisat de Lee és el Algorisme de Col·legi Americà de Cardiologia (ACP), per exemple. Per calcular el risc, consideren algunes dades de la persona, com ara:

• Edat, que té més risc per sobre dels 70 anys;
• Història de l’infart de miocardi;
• Antecedents de dolor al pit o angina de pit;
• Presència d’arítmia o estrenyiment dels vasos;
• Baixa oxigenació de la sang;
• Presència de diabetis;
• Presència d’insuficiència cardíaca;
• Presència d’edema pulmonar;
• Tipus de cirurgia.

A partir de les dades obtingudes és possible determinar el risc quirúrgic. Per tant, si és baixa, és possible alliberar la cirurgia, ja que si el risc quirúrgic és mitjà a alt, el metge pot orientar-se, ajustar el tipus de cirurgia o sol·licitar més proves que ajudin a avaluar millor el risc quirúrgic de la persona.

4. Realització dels exàmens necessaris

Els exàmens preoperatoris s’han de fer amb l’objectiu d’investigar qualsevol canvi, si hi ha sospita, que pugui provocar una complicació quirúrgica. Per tant, no s’han d’ordenar les mateixes proves per a tothom, ja que no hi ha proves que ajudin a reduir les complicacions. Per exemple, en persones sense símptomes, amb un risc quirúrgic baix i que se sotmetran a una cirurgia de baix risc, no és necessari realitzar proves.

No obstant això, algunes de les proves més sol·licitades i recomanades són:

• Recompte de sang: persones que se sotmeten a cirurgia intermèdia o d’alt risc, amb antecedents d’anèmia, amb sospites actuals o amb malalties que poden provocar canvis a les cèl·lules sanguínies;
• Proves de coagulació: persones que utilitzen anticoagulants, insuficiència hepàtica, antecedents de malalties que causen hemorràgies, cirurgies de risc mitjà o alt;
• Dosi de creatinina: persones amb malalties renals, diabetis, hipertensió arterial, malalties hepàtiques, insuficiència cardíaca;
• Radiografia de tòrax: persones amb malalties com l’emfisema, malalties del cor, majors de 60 anys, persones amb alt risc cardíac, amb malalties múltiples o que se sotmetran a cirurgia al pit o a l’abdomen;
• Electrocardiograma: persones amb sospita de malaltia cardiovascular, antecedents de dolor al pit i diabètics.

En general, aquestes proves són vàlides durant 12 mesos, sense necessitat de repetir-se durant aquest període, però, en alguns casos, el metge pot considerar necessari repetir-les abans. A més, alguns metges també poden considerar important ordenar aquestes proves fins i tot per a persones sense canvis sospitosos.

Es poden demanar altres proves, com ara proves d’estrès, ecocardiograma o holter, per a alguns tipus de cirurgia més complexes o per a persones amb sospita de malaltia cardíaca.

5. Fer ajustaments preoperatoris

Després de realitzar les proves i exàmens, el metge pot programar la cirurgia, si tot està bé, o pot donar pautes perquè es redueixi al màxim el risc de complicacions a la cirurgia.

D’aquesta manera, pot recomanar fer altres proves més específiques, ajustar la dosi o introduir algun medicament, avaluar la necessitat de corregir la funció del cor, mitjançant la cirurgia cardíaca, per exemple, orientar alguna activitat física, la pèrdua de pes o deixar de fumar, entre d’altres.