Definicions importants per ajudar-vos a navegar per Medicare

Content

• Esclerosi lateral amiotròfica (ELA)
• Cobertura catastròfica
• Centres de serveis de Medicare i Medicaid (CMS)
• Reclamació
• Coassegurança
• Copagament
• Bret de cobertura
• Deduïble
• Forat de rosquilla
• Equip mèdic durador (DME)
• Malaltia renal en fase final (ESRD)
• Ajuda addicional
• Formularis
• Període general de matrícula
• Plans d’Organització de Manteniment de la Salut (HMO)
• Import d’ajust mensual relacionat amb els ingressos (IRMAA)
• Període inicial de matrícula
• Sanció per inscripció tardana
• Medicaid
• Medicare Advantage (part C)
• Import aprovat per Medicare
• Medicare Part A
• Medicare Part B
• Medicare Part C
• Medicare Part D
• Comptes d’estalvi de Medicare
• Plans Medigap
• Obert període d’inscripció
• Matrícula original
• Medicare original
• Despeses de butxaca
• Màxim de la seva butxaca
• Proveïdor participant
• Plans d’Organització de Proveïdors Preferits (PPO)
• Premium
• Proveïdor d'atenció primària (PCP)
• Plans de tarifa privada per servei (PFFS)
• Plans de necessitats especials (SNP)
• Període especial de matrícula (SEP)
• Administració de la Seguretat Social (SSA)
• Període d’espera de dos anys
• Crèdits de treball

Comprendre les regles i els costos de Medicare us pot ajudar a planificar les vostres necessitats sanitàries. Però, per comprendre de debò Medicare, primer us heu de familiaritzar amb alguns termes importants ({textend} però sovint confusos) {textend}.

Fins i tot si us heu ocupat d’assegurances en el passat, Medicare té un idioma propi i fa servir paraules i frases especials que només s’apliquen als seus plans i cobertures. Saber què signifiquen aquests termes i com s’apliquen a Medicare us pot ajudar a ordenar la informació, a navegar pel procés i a fer la millor elecció sanitària que pugueu.

A continuació, es mostren els termes més habituals que podeu veure a l’hora d’explorar les vostres opcions de Medicare:

Esclerosi lateral amiotròfica (ELA)

L’ELA és una afecció que provoca un deteriorament muscular i, finalment, provoca la mort. També es coneix com la malaltia de Lou Gehrig, que rep el nom del jugador de beisbol de la lliga major Lou Gehrig, que va morir de SLA el 1941.

Si teniu ELA, podreu rebre Medicare encara que no tingueu 65 anys. I és elegible de seguida: {textend} sense el període d’espera de dos anys que normalment es requereix per a l’elegibilitat de Medicare quan tingueu menys de 65 anys i tingueu una discapacitat crònica.

Cobertura catastròfica

Comenceu a rebre el que s’anomena cobertura catastròfica un cop arribeu a la quantitat màxima de despesa de butxaca per als medicaments receptats durant l’any.

El 2020, la cobertura catastròfica comença a 6.350 dòlars. Un cop hàgiu assolit aquest import, només pagareu un petit copagament o cosegurança durant la resta de l'any de la prestació.

Centres de serveis de Medicare i Medicaid (CMS)

CMS és una agència federal que supervisa Medicare i Medicaid, així com les instal·lacions que contracten amb ells. La normativa publicada per CMS garanteix que totes les instal·lacions que accepten el pagament de Medicare i Medicaid compleixen certes normes.

Reclamació

Una reclamació és una sol·licitud de pagament enviada a un pla d’assegurança com Medicare. Aleshores, Medicare o la companyia d'assegurances que ofereix la cobertura processarà la reclamació i pagarà al proveïdor (professional sanitari o centre). Medicare o la companyia d'assegurances poden rebutjar la reclamació si el servei no està cobert o no es compleixen les condicions requerides.

Coassegurança

El cost de cosegurança d'un servei és un percentatge del cost total del qual sou responsable. Medicare Part B té una cosegurança del 20 per cent de la quantitat aprovada per Medicare de la majoria dels serveis coberts. Això significa que Medicare pagarà el 80% del cost i que pagarà el 20% restant.

Copagament

Un copagament o copagament és un import fix que pagueu per un servei determinat. El vostre pla cobreix el cost restant. Per exemple, el vostre pla Medicare Advantage pot tenir un copagament de 25 dòlars per cada visita al metge.

Bret de cobertura

La bretxa de cobertura, també anomenada forat de rosquilla, es refereix a un període en què podeu pagar més pels medicaments amb recepta. El 2020, un cop que hàgiu pagat un total de 4.020 dòlars per les vostres receptes i el vostre pla de Medicare Part D, estareu oficialment a la bretxa de cobertura. Aquest període finalitza quan arribeu als 6.350 dòlars necessaris per rebre una cobertura catastròfica.

En el passat, aquesta bretxa de cobertura deixava als beneficiaris de Medicare pagant de la butxaca tots els seus medicaments amb recepta. Però els recents canvis en les lleis d’assegurances per la Llei d’atenció a preus accessibles han facilitat la gestió d’aquest buit.

A partir de l’1 de gener de 2020, en lloc de pagar el 100% de la butxaca, pagareu el 25% del cost dels medicaments genèrics i de marca coberts mentre us trobeu a la bretxa de cobertura.

Deduïble

Un deduïble és l'import que heu de pagar de la butxaca per un servei abans que el vostre pla Medicare pagui cap cost. El 2020, el deduïble de Medicare Part B és de 198 dòlars.

Per tant, pagareu els primers 198 dòlars de butxaca pels serveis sanitaris. Després, el vostre pla Medicare començarà a pagar.

Forat de rosquilla

El forat de rosquilla és un altre terme que s’utilitza per descriure la bretxa de cobertura entre el límit de pagament de la part D i el pagament màxim de l’any.

Equip mèdic durador (DME)

DME inclou subministraments mèdics que podríeu necessitar a casa per gestionar una afecció. El DME inclou coses com ara els dipòsits i subministraments d’oxigen per a la llar o ajudes per a la mobilitat com els caminants. El vostre pla de Medicare Part B cobreix DME que un metge aprovat per Medicare ha ordenat per a vosaltres.

Malaltia renal en fase final (ESRD)

L’ESRD és l’última etapa de la malaltia renal, també anomenada malaltia renal. Els ronyons de les persones amb ESRD ja no funcionen. Necessiten tractament de diàlisi o un trasplantament de ronyó.

Si teniu ESRD, podeu rebre Medicare sense el període d’espera de 2 anys, fins i tot si teniu menys de 65 anys.

Ajuda addicional

L’ajuda addicional és un programa de Medicare que ajuda els participants a cobrir el cost de la Part D. Els programes d’ajuda addicional es basen en els vostres ingressos i us poden ajudar amb els costos de cosegurança o primes.

Formularis

Un formulari és una llista de medicaments que cobreix un pla específic de la part D. Si preneu un medicament que no figura al formulari del vostre pla, haureu de pagar de la butxaca o demanar al vostre metge que us recepti un medicament similar que cobreixi el vostre pla.

Període general de matrícula

Podeu inscriure-us a Medicare original (parts A i B) cada any entre l’1 de gener i el 31 de març. Es coneix com a període general de matrícula. Per utilitzar aquesta finestra, haureu de ser apte per a Medicare, però encara no heu rebut cobertura.

Plans d’Organització de Manteniment de la Salut (HMO)

Els plans Medicare Advantage (Part C) es poden oferir en uns quants formats diferents, segons la vostra ubicació. Els HMO són ​​un tipus de pla Advantage popular. Amb un HMO, heu d’utilitzar una xarxa fixa de proveïdors i instal·lacions sanitàries si voleu que el vostre pla Medicare cobreixi els costos. També és possible que hagueu de triar un metge primari i obtenir derivacions d’aquest metge si voleu veure especialistes.

Import d’ajust mensual relacionat amb els ingressos (IRMAA)

Els beneficiaris de Medicare que guanyin més de 87.000 dòlars pagaran més de la prima mensual estàndard de la part B de 144,60 dòlars. Aquesta prima augmentada s’anomena IRMAA. Com més grans siguin els vostres ingressos, més serà el vostre IRMAA, fins a un màxim de 491,60 dòlars.

Període inicial de matrícula

El període inicial d’inscripció és una finestra de 7 mesos que comença 3 mesos abans del mes del 65è aniversari. És llavors quan podeu registrar-vos per primer cop a Medicare. El període d’inscripció finalitza 3 mesos després del mes d’aniversari.

Per exemple, si compleix 65 anys a l’agost de 2020, el període inicial d’inscripció s’executaria des de maig de 2020 fins a novembre de 2020.

Sanció per inscripció tardana

Si no us inscriviu a la part B el primer cop que rebeu els requisits per a Medicare, és possible que hàgiu de pagar una multa per inscripció tardana quan us inscriviu.

En general, pagareu un 10% addicional per cada any que no esteu inscrit. L’import de la penalització s’afegeix al pagament de la prima mensual.

No pagareu cap penalització per inscripció tardana si teniu dret a un període especial d’inscripció.

Medicaid

Medicaid és un programa d'assegurança mèdica dissenyat per a persones amb ingressos limitats.Els programes Medicaid són administrats per cada estat, de manera que les regles i els detalls exactes del programa poden variar.

Si compleix els requisits per a Medicaid, el pots utilitzar juntament amb Medicare i reduir o eliminar les despeses de butxaca.

Medicare Advantage (part C)

Els plans Medicare Advantage també s’anomenen plans Medicare Part C. Els ofereixen empreses privades que contracten amb Medicare.

Els plans d’avantatges substitueixen Medicare original (part A i part B). Tots els plans Medicare Advantage han de cobrir tot el que cobreixen les parts A i B. A més, molts plans afegeixen cobertura addicional per a aspectes com atenció dental, serveis de visió o medicaments.

Els plans Medicare Advantage tenen les seves pròpies primes, deduïbles i altres despeses de butxaca.

Import aprovat per Medicare

Medicare ha fixat preus que pagarà pels serveis sanitaris. Aquest preu fix s’anomena quantitat aprovada per Medicare. Tots els centres sanitaris que accepten Medicare han acordat cobrar aquests imports aprovats pels serveis.

Medicare Part A

Medicare Part A és una assegurança hospitalària. Cobreix les estades a l’hospital, així com les estades a centres d’atenció de llarga durada. També podeu obtenir una mica de cobertura per a la cura de la llar o de l’hospici.

Medicare Part B

Medicare Part B és una assegurança mèdica. Cobreix aspectes com les visites al metge, les visites dels especialistes, la salut mental i els equips mèdics duradors. La part B també cobreix atenció urgent i visites a urgències.

Medicare Part C

Medicare Advantage de vegades es coneix com Medicare Part C. Els dos termes fan referència al mateix programa. Per tant, un pla de la part C és un pla d’avantatge.

Medicare Part D

Medicare Part D és una cobertura independent de medicaments amb recepta. Les parts A i B de Medicare només ofereixen una cobertura limitada de medicaments amb recepta ambulatòria, de manera que alguns beneficiaris opten per comprar cobertura addicional amb un pla de la part D. El vostre pla Part D tindrà una prima independent.

Comptes d’estalvi de Medicare

Un compte d'estalvi de Medicare (MSA) és un tipus de pla Medicare Advantage amb una deduïble elevada i un compte d'estalvi adjunt. MSA planeja ingressar diners al compte d’estalvis, que es pot utilitzar per pagar les vostres despeses mèdiques abans de complir el vostre deduïble.

Plans Medigap

Els plans Medigap són plans complementaris que us ajuden a pagar els costos de la butxaca de Medicare original. Hi ha 10 plans diferents de Medigap.

Aquests plans els ofereixen empreses que contracten amb Medicare. Els costos de Medigap poden variar en funció del vostre estat.

Obert període d’inscripció

Els períodes d’inscripció oberts es produeixen cada any a una hora determinada, del 15 d’octubre al 7 de desembre. Durant la finestra oberta d’inscripció, podeu inscriure-us a un pla Advantage, comprar Medigap i molt més.

Matrícula original

El vostre període original de matrícula és el moment de la primera inscripció a Medicare. Això sol passar durant el període inicial d’inscripció, a la finestra de 7 mesos al voltant del 65è aniversari. Si teniu menys de 65 anys, també pot passar dos anys després de començar a rebre prestacions per discapacitat de la Seguretat Social.

Medicare original

Les parts A i B de Medicare juntes se solen anomenar Medicare original o Medicare tradicional. Medicare original no inclou els plans Part C (plans Advantage), Part D ni Medigap.

Despeses de butxaca

Els vostres costos de butxaca són els imports que pagueu per la vostra atenció mèdica. Poden incloure l'import de la vostra deduïble, cosegurança i copagament.

Màxim de la seva butxaca

El màxim de la butxaca és un límit de la quantitat de diners que pagareu pels serveis sanitaris aprovats en un any concret. Un cop arribeu a aquest import, Medicare cobrarà tots els costos d’aquests serveis aprovats.

Els màxims de la seva butxaca inclouen l'import de copagament i cosegurança. Només els plans Medicare Advantage (Part C) en tenen. Cada pla Medicare Advantage pot establir aquest import, de manera que pot variar. El 2020, un màxim de la seva butxaca no pot superar els 6.700 dòlars a l'any.

Proveïdor participant

Un proveïdor participant és un proveïdor d’atenció mèdica que contracta amb Medicare per proporcionar un servei o que forma part de la xarxa per a un pla HMO o PPO. Els proveïdors participants han acordat acceptar la quantitat aprovada per Medicare per als serveis i tractar els beneficiaris de Medicare.

Plans d’Organització de Proveïdors Preferits (PPO)

Els PPO són ​​un altre tipus popular de pla Medicare Advantage. Igual que un HMO, els PPO funcionen amb una xarxa de proveïdors fixa. Amb un PPO, però, podeu sortir de la vostra xarxa si esteu disposat a pagar quantitats de copagament o de cosegurança més altes.

Premium

Una prima és l'import mensual que pagueu per la cobertura de l'assegurança. Com que la majoria de la gent no paga cap prima per la part A de Medicare, normalment pagareu una prima només per la part B quan tingueu Medicare original. La prima de la part B el 2020 és de 144,60 dòlars.

Els plans Medicare Advantage, els plans de la part D i els plans Medigap són venuts per companyies d'assegurances privades. Aquests poden cobrar una prima diferent segons l’empresa o el pla que trieu.

Proveïdor d'atenció primària (PCP)

El vostre PCP és el metge que us atén per a atencions rutinàries i preventives, com ara físics anuals. Segons alguns plans de Medicare Advantage HMO, haureu de treballar amb un PCP de la xarxa. I si necessiteu atenció especialitzada, el vostre PCP haurà de fer una referència per al vostre pla per cobrir aquesta atenció.

Plans de tarifa privada per servei (PFFS)

Un pla PFFS és un tipus menys comú de pla Medicare Advantage que no té una xarxa o que requereix que tingueu un metge primari. En el seu lloc, pagareu una quantitat fixa per cada servei que rebeu de qualsevol instal·lació aprovada per Medicare.

Plans de necessitats especials (SNP)

Algunes empreses ofereixen plans Medicare Advantage coneguts com SNPs. Un SNP està dissenyat per a beneficiaris amb necessitats financeres o sanitàries especials.

Per exemple, podeu veure SNPs específicament per a:

• persones que viuen en centres d’infermeria
• persones amb ingressos limitats
• persones que gestionen una malaltia crònica com la diabetis

Període especial de matrícula (SEP)

Un SEP és una finestra que us permet inscriure-us a Medicare fora dels períodes de matrícula inicials o generals. Els SEP es produeixen quan es produeix un canvi important de vida, com ara mudar-se a una nova àrea de cobertura o retirar-se d’un lloc de treball que us proporcionava l’assegurança mèdica.

Després del canvi o esdeveniment vital, tindreu un període de vuit mesos per inscriure-us a Medicare. Si us inscriviu durant aquest període, no pagareu cap penalització per inscripció tardana.

Administració de la Seguretat Social (SSA)

L’Administració de la Seguretat Social (SSA) és una agència federal que supervisa les prestacions de jubilació i invalidesa. Si rebeu avantatges SSA, podeu rebre Medicare Part A sense primes. Si heu rebut prestacions per incapacitat de la Seguretat Social durant 2 anys, estareu inscrit automàticament a Medicare, fins i tot si teniu menys de 65 anys.

Període d’espera de dos anys

Podeu obtenir Medicare si teniu menys de 65 anys i teniu una discapacitat crònica. Haureu de qualificar per obtenir ingressos per discapacitat de la Seguretat Social i rebre'ls durant 2 anys abans que comenci la cobertura de Medicare. Això es coneix com el període d’espera de 2 anys.

És important tenir en compte que aquest període d’espera de 2 anys no s’aplica a les persones amb ESRD o ELA.

Crèdits de treball

Els crèdits laborals determinen la vostra elegibilitat per a beneficis de la Seguretat Social i per a la part A. sense primes. Guanyeu crèdits laborals a un ritme de 4 per any ({textend} i generalment necessitareu 40 crèdits per rebre beneficis de la part A o SSA gratuïts). . Els treballadors més joves que es converteixin en discapacitats poden qualificar-se amb menys crèdits.

La informació d’aquest lloc web us pot ajudar a prendre decisions personals sobre assegurances, però no pretén proporcionar consells sobre la compra o l’ús de cap assegurança o productes d’assegurança. Healthline Media no realitza negocis d’assegurances de cap manera i no té llicència com a companyia d’assegurances ni productors en cap jurisdicció nord-americana. Healthline Media no recomana ni avala tercers que puguin fer negocis d'assegurances.