Com un banc de fusta a Zimbabwe comença una revolució en salut mental

Dixon Chibanda va passar més temps amb Erica que la majoria dels altres pacients. No era que els seus problemes fossin més greus que els altres, sinó que només era una de les milers de dones que tenien una meitat dels anys vint amb depressió a Zimbabwe. Va ser perquè ella havia recorregut més de 160 quilòmetres per conèixer-lo.

Erica vivia en un remot poble situat a les terres altes de l'est de Zimbabwe, al costat de la frontera amb Moçambic. La cabana de teulada de la seva família estava envoltada de muntanyes. Tendien a grapats com el blat de moro i guardaven pollastres, cabres i bestiar, venent llet excedentària i ous al mercat local.

Erica havia superat els exàmens a l'escola, però no va poder trobar feina. La seva família, va pensar, volia que només trobés un marit. Per a ells, el paper d’una dona era ser dona i mare. Ella es va preguntar quin podria ser el seu preu de núvia. Una vaca? Unes quantes cabres? Segons va resultar, l'home amb el qual esperava casar-se va triar una altra dona. Erica se sentia totalment inútil.

Va començar a pensar massa en els seus problemes. Una vegada i una altra, els pensaments es van girar pel cap i van començar a ennuvolar el món que l’envoltava. No podria veure cap positivitat en el futur.

Tenint en compte la importància que Erica mantindria en el futur de Chibanda, es podria dir que la seva reunió va ser prevista. En veritat, era només el producte de probabilitats extremadament altes. Aleshores, el 2004, només hi havia dos psiquiatres que treballaven en l’assistència sanitària pública a tot el Zimbabwe, un país de més de 12,5 milions de persones. Ambdós tenien la seu a Harare, la capital.

A diferència dels seus famosos companys de l’Hospital Central d’Harare, Chibanda es va vestir casualment amb una samarreta, uns texans i uns entrenadors de running. Després d’haver completat la seva formació psiquiàtrica a la Universitat de Zimbabwe, havia trobat feina com a consultor itinerant per a l’Organització Mundial de la Salut. Quan introduïa una nova legislació sobre salut mental a l'Àfrica subsahariana, somiava establir-se a Harare i obrir una pràctica privada, l'objectiu, segons ell, de la majoria dels metges de Zimbabwe quan s'especialitzen.

Erica i Chibanda es van reunir cada mes durant un any més o menys, asseguts els uns als altres en una petita oficina de l’edifici de l’hospital d’una sola planta. Va receptar a Erica un antidepressiu de moda anomenat amitriptilina. Tot i que va aparèixer amb una sèrie d'efectes secundaris (boca seca, restrenyiment, marejos), probablement s'esvairien amb el pas del temps. Al cap d'un mes, Chibanda esperava que Erica pugui fer front a les dificultats que tornava a casa a les terres altes.

Podeu superar alguns esdeveniments de la vida, per més greus que tinguin, cada vegada o en un nombre reduït. Però, quan es combinen, poden fer boles de neu i convertir-se en una cosa totalment més perillosa.

Per a Erica, era letal. Va portar la seva pròpia vida el 2005.

Avui, s'estima que hi ha 322 milions de persones a tot el món amb depressió, la majoria en països no occidentals. És la causa principal de discapacitat, segons quants anys es "perden" per una malaltia, però només un petit percentatge de persones amb malaltia reben un tractament que s'ha demostrat que ajuda.

En països amb ingressos baixos, com Zimbabwe, més del 90% de les persones no tenen accés a teràpies parlants basades en evidències o antidepressius moderns. Les estimacions varien, però fins i tot en països amb ingressos alts com el Regne Unit, algunes investigacions demostren que al voltant de dos terços de les persones amb depressió no són ateses.

Tal com ho va dir Shekhar Saxena, la directora del Departament de Salut Mental i Abús de Substàncies de l’Organització Mundial de la Salut, “Quan es tracta de salut mental, tots som països en desenvolupament”.

Més d'una dècada després, la vida i la mort d'Erica es troben al front de la ment de Chibanda. "He perdut força pacients per suïcidi - és normal", afirma. "Però amb Erica, vaig sentir com si no fes tot el que podia."

Poc després de la seva mort, els plans de Chibanda es van posar al cap. En lloc d’obrir la seva pròpia pràctica privada –un paper que, en certa mesura, limitaria els seus serveis als rics– va fundar un projecte que tenia com a objectiu proporcionar una cura de salut mental a les comunitats més desfavorides d’Harare.

"Hi ha milions de persones com Erica", diu Chibanda.

Durant la seva formació psiquiàtrica a l’Hospital Maudsley de Londres a finals dels anys 1980, Melanie Abas es va enfrontar a algunes de les formes més greus de depressió conegudes. "Amb prou feines es menjaven, gairebé no es movien, gairebé no parlen", afirma Abas, ara professora superior en salut mental internacional al King's College London, sobre els seus pacients. "[No van poder veure cap sentit a la vida", diu. "Absolutament, completament pla i sense esperança."

Qualsevol tractament que pogués elevar aquesta forma de la malaltia seria de salvació. En visitar les seves llars i els seus metges generals, Abas va assegurar-se que aquests pacients prenien la recepta d'antidepressius durant el temps suficient perquè tinguessin efecte.

Al treballar amb Raymond Levy, especialista en depressió de la vida tardana a l’Hospital de Maudsley, Abas va trobar que fins i tot els casos més resistents podrien respondre si a les persones se’ls donés la medicació adequada, a la dosi correcta, per una durada més llarga. Quan aquest atac va fracassar, va tenir una darrera opció: la teràpia electroconvulsiva (ECT). Encara que molt maligne, l'ECT ​​és una opció increïblement efectiva per a un petit nombre de pacients amb malalties crítiques.

"Això em va donar molta confiança anticipada", afirma Abas. "La depressió era una cosa que es podia tractar sempre que persistís."

El 1990, Abas va acceptar un lloc de recerca a l'escola de medicina de la Universitat de Zimbabwe i es va traslladar a Harare. A diferència d’avui, el país tenia la seva pròpia moneda, el dòlar de Zimbabwe. L’economia era estable. La hiperinflació i les maletes d’efectiu que necessitava eren a més d’una dècada. Harare era sobrenomenat la ciutat de Sunshine.

La positivitat semblava reflectir-se en la ment de la gent que hi vivia. Una enquesta de la ciutat d’Harare va informar que menys d’una de cada 4.000 pacients (el 0,001 per cent) que van visitar el departament ambulatori tenien depressió. "A les clíniques rurals, els números diagnosticats amb depressió són encara menors", va escriure Abas el 1994.

En comparació, al voltant del 9 per cent de les dones a Camberwell a Londres estaven deprimides. Essencialment, Abas s'havia traslladat d'una ciutat on la depressió predominava a una que, segons sembla, era tan rara que gairebé ni tan sols es va notar.

Aquestes dades s’ajusten perfectament a l’entorn teòric del segle XX. Es deia que la depressió era una malaltia occidentalitzada, producte de la civilització. No es troba a les terres altes de Zimbabwe ni a la vora del llac Victòria.

El 1953, John Caroak, un psiquiatre colonial que abans havia treballat a l'Hospital Mental Mathari de Nairobi, Kenya, va publicar un informe per a l'Organització Mundial de la Salut que reclamava justament això. Va citar diversos autors que van comparar la psicologia africana amb la dels nens, fins a la immaduresa. I en un document anterior va comparar la “ment africana” amb un cervell europeu que havia patit una lobotomia.

Biològicament, va pensar, els seus pacients estaven tan poc desenvolupats com els països que habitaven. Eren caricatures de persones primitives en pau amb la natura, que habitaven en un fascinant món d’al·lucinacions i bruixots.

Thomas Adeoye Lambo, un psiquiatre líder i membre del poble ioruba del sud de Nigèria, va escriure que els estudis de Caroak no eren més que "glorificar novel·les pseudocientífiques o anècdotes amb un subjecció racial subtil". Tenien tantes llacunes i incoherències, va afegir, "que ja no es poden presentar seriosament com a observacions valuoses del mèrit científic".

Tot i així, visions com la de Carprises havien tingut ressò al llarg de dècades del colonialisme, esdevenint tan habituals que es consideraven una mica de truisme.

"La noció mateixa que la gent d'un país africà en desenvolupament negre podria necessitar o obtenir un benefici, la psiquiatria d'estil occidental va desestabilitzar greument la majoria dels meus companys anglesos", va escriure un psiquiatre amb seu a Botswana. “Continuaven dient o impliquen:“ Però segurament no són com nosaltres? És la pressa de la vida moderna, el soroll, el tràfec, el caos, la tensió, la velocitat, l'estrès que ens torna a tornar bojos: sense ells la vida seria meravellosa "."

Tot i que la depressió estava present en aquestes poblacions, es va pensar que s’expressava mitjançant queixes físiques, fenomen conegut com a somatització. Igual que el plor és una expressió física de tristesa, els mals de cap i el dolor cardíac poden sorgir d’una depressió subjacent - "emmascarada".

Metàfora útil de la modernitat, la depressió va esdevenir una altra divisió entre els colonitzadors i els colonitzats.

Abas, amb els seus antecedents en assajos clínics sòlids, va mantenir aquests punts de vista antropològics a la longitud del braç. Diu, a Harare, que la seva mentalitat oberta li va permetre aprofundir sobre el seu treball despertat per les opinions del passat.

El 1991 i el 1992, Abas, el seu marit i col·lega Jeremy Broadhead, i un equip d’infermers i treballadors socials locals van visitar 200 llars a Glen Norah, un districte de baixa densitat de baixos ingressos al sud d’Harare. Es van posar en contacte amb líders de l'església, funcionaris d'habitatge, curanders tradicionals i altres organitzacions locals, guanyant-se la seva confiança i el seu permís per entrevistar un gran nombre de residents.

Tot i que a Shona no hi havia cap paraula equivalent per a la depressió, l’idioma més comú a Zimbabwe, Abas va trobar que hi havia idiomes locals que semblaven descriure els mateixos símptomes.

A través de discussions amb sanadors tradicionals i treballadors sanitaris locals, el seu equip ho va trobar kufungisisao "pensar massa", va ser el descriptor més comú per a angoixa emocional. Això és molt similar a la paraula anglesa "rumination" que descriu els patrons de pensament negatius que sovint es troben en el nucli de la depressió i l'ansietat. (De vegades es diagnostiquen junts amb el terme "trastorns mentals comuns" o CMDs, depressió i ansietat se solen experimentar junts.)

"Tot i que totes les condicions [socioeconòmiques] eren diferents", afirma Abas, "estava veient el que vaig reconèixer com una depressió bastant clàssica".

Utilitzant termes com kufungisisa Com a eines de cribratge, Abas i el seu equip van trobar que la depressió era gairebé el doble de comú que en una comunitat similar a Camberwell.

Tampoc es tractava de dolors de cap ni dolors, sinó la manca de son i la pèrdua de la gana. Pèrdua d’interès per activitats que gaudissin d’una vegada. I, una profunda tristesa (kusuwisisa) d'alguna manera separada de la tristesa normal (suwa).

El 1978 va publicar el sociòleg George Brown Els orígens socials de la depressió, un llibre primari que demostrava que l’atur, la malaltia crònica en els éssers estimats, les relacions abusives i altres exemples d’estrès social a llarg termini eren sovint associades a la depressió en les dones.

Abas es va preguntar si era el mateix mig món a Harare i va adoptar els mètodes de Brown. Publicat en un estudi el 1998, es va sorgir un patró fort de les seves enquestes. "[Hem descobert] que, en realitat, els esdeveniments de la mateixa severitat produiran la mateixa taxa de depressió, tant si viu a Londres com si viu a Zimbabwe", afirma Abas. "Va ser només que a Zimbabwe es van produir molts més d'aquests esdeveniments."

A principis dels anys noranta, per exemple, gairebé una quarta part dels adults de Zimbabwe estaven infectats amb VIH. Sense medicació, milers de llars van perdre cuidadors, assistents o tots dos.

Per cada 1.000 nascuts vius a Zimbabwe el 1994, al voltant de 87 nens van morir abans dels cinc anys, una taxa de mortalitat 11 vegades superior a la del Regne Unit. La mort d'un nen va deixar enrere el dolor, el trauma i, com van trobar Abas i el seu equip, un marit que podria abusar de la seva dona pel seu "fracàs" com a mare. Per agreujar els assumptes, el que es va descriure com la pitjor sequera de la memòria viva va colpejar el país el 1992, assecar els llits del riu, matar més d'un milió de bestiar i deixar buits als armaris. Tots van pagar.

El treball d'Abas, afegit a informes anteriors de Ghana, Uganda i Nigèria, va ser un estudi clàssic que va ajudar a demostrar que la depressió no era una malaltia occidentalitzada, tal com havien pensat psiquiatres com Caroak.

Va ser una experiència humana universal.

Les arrels de Dixon Chibanda es troben a Mbare, un districte de baix ingrés de Harare, que es troba a poca distància, just a la carretera de Simon Mazorodze, de Glen Norah. La seva àvia va viure aquí molts anys.

Tot i que es troba a mitja hora del centre de la ciutat per carretera, Mbare és àmpliament considerat com el cor d'Harare. (Com a cambrer que em vaig reunir un vespre em va dir: "Si veniu a Harare i no visiteu Mbare, no heu estat a Harare").

Al seu centre, hi ha un mercat al qual venen persones d’arreu del país per comprar o vendre queviures, electricitat i roba retro, sovint falsificada. La línia de barraques de fusta és una línia de vida per a milers, una oportunitat davant de l'adversitat ineludible.

Al maig de 2005, el partit governant ZANU-PF, liderat per Robert Mugabe, va iniciar l'operació Murambatsvina o "Esborrar les escombraries". Es tractava d'una retirada nacional i militar aplicada per als mitjans de vida que es consideraven il·legals o informals. S’estima que 700.000 persones a tot el país, la majoria ja en situacions desfavorides, van perdre la feina, la llar o les dues coses. Més de 83.000 nens menors de quatre anys van resultar directament afectats.

Els llocs on podria haver sorgit la resistència, com Mbare, van ser els més afectats.

La destrucció també va afectar la salut mental de les persones. Amb la desocupació, les persones sense llar i la fam, la depressió va trobar un lloc per germinar, com les males herbes entre les runes. I amb menys recursos per fer front a les conseqüències de la destrucció, la gent es va veure embolicada en un cicle viciós de pobresa i malalties mentals.

Chibanda va ser una de les primeres persones que va mesurar el peatge psicològic de l'Operació Murambatsvina. Després de fer una enquesta a 12 clíniques sanitàries a Harare, va comprovar que més del 40 per cent de les persones van puntuar-se molt en qüestionaris de salut psicològica, la majoria dels quals van assolir el llindar clínic de la depressió.

Chibanda va presentar aquestes troballes en una reunió amb persones del Ministeri de Salut i Atenció a la Infància i de la Universitat de Zimbabwe. "Aleshores es va decidir que calia fer alguna cosa", afirma Chibanda. "I tothom estava d'acord. Però ningú no sabia què podíem fer ”.

A Mbare no hi havia diners per als serveis de salut mental. No hi havia cap opció per portar els terapeutes a l'estranger. I les infermeres ja estaven massa ocupades per afrontar malalties infeccioses, com ara el còlera, la tuberculosi i el VIH. Sigui quina sigui la solució, si existís realment, s’havia de basar en els escassos recursos que el país ja tenia.

Chibanda va tornar a la clínica Mbare. Aquesta vegada, va ser donar la mà amb els seus nous companys: un grup de 14 dones grans.

En el seu paper com a treballadors sanitaris comunitaris, les àvies treballen a les clíniques sanitàries a tot Zimbabwe des dels anys vuitanta. La seva tasca és tan diversa com les milers de famílies que visiten i inclou suport a persones amb VIH i tuberculosi i oferir educació sanitària a la comunitat.

"Són els custodis de la salut", afirma Nigel James, l'oficial de promoció de la salut a la clínica Mbare. “Aquestes dones són molt respectades. Tant és així que si intentem fer qualsevol cosa sense ells, no podrem fallir ”.

El 2006, se'ls va demanar que afegís depressió a la seva llista de responsabilitats. Podrien proporcionar teràpies psicològiques bàsiques per a la gent de Mbare?

Chibanda era escèptic. "Inicialment, vaig pensar: com podria funcionar això amb aquestes àvies?" ell diu. "No són educats. Estava pensant, en un sentit biomèdic molt occidental: necessites psicòlegs, necessites psiquiatres ”.

Aquesta visió era, i continua sent, comuna. Però Chibanda aviat va descobrir quin era el recurs de les àvies. No només eren membres de confiança de la comunitat, persones que rarament sortien dels seus municipis, sinó que també podien traduir termes mèdics en paraules que ressonessin culturalment.

Amb els edificis de la clínica ja plens de pacients amb malalties infeccioses, Chibanda i les àvies van decidir que un banc de fusta situat a l’ombra d’un arbre proporcionés una plataforma adequada per al seu projecte.

Al principi, Chibanda el va anomenar Banc de salut mental. Les àvies pensaven que això semblava massa mèdic i es preocupaven que ningú no voldria seure en un banc d’aquest tipus. I tenien raó, no ho va fer ningú. A través de les seves converses, Chibanda i les àvies van sorgir amb un altre nom: Chigaro Chekupanamazano o, com es va fer conegut, el Banc d'Amistat.

Chibanda havia llegit com Abas i el seu equip havien utilitzat una forma breu de teràpia psicològica anomenada teràpia de resolució de problemes a principis dels anys 90. Chibanda va pensar que seria més pertinent per a Mbare, un lloc on es troben en abundància els problemes quotidians. La teràpia de resolució de problemes té com a objectiu dirigir-se directament als possibles desencadenants de l'angoixa: els problemes socials i els estressors de la vida. Els pacients es guien cap a les seves pròpies solucions.

El mateix any que Abas va publicar la seva obra de Glen Norah, es va posar en marxa una altra peça del que es convertiria en el banc d'amistat. Vikram Patel, professor Pershing Square de salut global de la Harvard Medical School i cofundador del projecte Sangath liderat per la comunitat a Goa, Índia, havia adoptat la investigació d'Abas sobre els idiomes locals de l'angoixa per crear una eina de cribratge per a la depressió i altres formes mentals comunes. trastorns. El va anomenar Qüestionari de símptomes de Shona, o SSQ-14.

Era una barreja d’allò local i universal, de kufungisisa i depressió. I va ser increïblement senzill. Amb només un bolígraf i paper, els pacients responen a 14 preguntes i el seu personal sanitari podria determinar si necessitaven tractament psicològic.

L’última setmana, havien pensat massa? Havien pensat matar-se? Si algú responia "sí" a vuit o més de les preguntes, es considerava que necessitaven ajuda psiquiàtrica. Menys de vuit i no ho eren.

Patel reconeix que es tracta d’un punt de tall arbitrari. Fa el millor d’una mala situació. En un país amb pocs serveis sanitaris, el SSQ-14 és una manera ràpida i rendible d’assignar tractaments escassos.

Tot i que Chibanda havia trobat estudis que demostren que la formació de membres de la comunitat o infermeres en intervencions en salut mental podrien reduir la càrrega de depressió a l’Uganda rural i a Xile, sabia que l’èxit no estava garantit.

Patel, per exemple, després de traslladar-se a la seva llar a l'Índia a finals dels anys 90, havia trobat que el tractament psicològic no era millor que donar-li un placebo als pacients. De fet, donar als pacients fluoxetina (Prozac) era l’opció més rendible.

Chibanda, pensant en els seus dies a ambulatoris amb Erica, sabia que aquesta no era una opció. "No hi havia fluoxetina", afirma. "Oblida't d'això."

A finals del 2009, Melanie Abas treballava al King's College London quan va rebre una trucada. "No em coneixeu", recorda un home que va dir. Li va dir que havia estat treballant a Mbare i com semblava que funcionava. Chibanda li va parlar sobre el banc d'amistat, les àvies i la seva formació en un tractament de "set passos" per a la depressió, la forma de teràpia de resolució de problemes que Abas havia utilitzat en un dels seus primers treballs el 1994.

Avisos sobre kufungisisa havien estat recollits a les sales d’espera i a les sales d’entrada de la clínica sanitària a Mbare. A les esglésies, les comissaries i a les cases dels seus clients, les àvies parlaven de la seva feina i explicaven com "pensar massa" pot comportar una mala salut.

El 2007, Chibanda va fer proves sobre el banc d'amistat a tres clíniques de Mbare. Tot i que els resultats van ser prometedors -en 320 pacients, va haver-hi una reducció significativa dels símptomes depressius després de tres o més sessions a la banqueta-, encara va preocupar de dir-li a Abas.

Va pensar que les seves dades no eren prou bones per publicar-les. Cada pacient només havia rebut sis sessions a la banqueta i no es va fer un seguiment. Què passa si acaben de recaure un mes després del judici? I no hi va haver cap grup de control, fonamental per descartar que un pacient no només es beneficiés de reunir-se amb treballadors sanitaris de confiança i passar temps fora dels seus problemes.

Abas no havia estat a Zimbabwe des del 1999, però seguia sent una profunda connexió amb el país on havia viscut i treballat durant dos anys i mig. Es va sentir emocionada en saber que la seva tasca havia continuat després de sortir de Zimbabwe. Tot seguit, va decidir ajudar.

Chibanda va viatjar a Londres per conèixer-se amb Abas el 2010. Ell va presentar-lo a les persones que treballaven en el programa IAPT (Millorar l’accés a les teràpies psicològiques) del Maudsley Hospital, un projecte nacional que havia començat un parell d’anys abans. Mentrestant, Abas estava preocupat per les dades que li havia enviat. Juntament amb Ricardo Araya, coautor d'un assaig per utilitzar aquests tipus de tractament psicològic a Santiago, Xile, va considerar que és digne de publicar-lo.

A l’octubre de 2011 es va publicar el primer estudi del Banc d’Amistat. El següent pas era emplenar els buits: afegir un control i incloure un seguiment. Junt amb els seus companys de la Universitat de Zimbabwe, Chibanda va sol·licitar finançament per dur a terme un assaig controlat aleatoritzat, que dividiria els pacients a tot Harare en dos grups. Un es reuniria amb les àvies i rebria una teràpia de resolució de problemes. L’altre rebria la forma habitual d’atenció (revisions periòdiques però sense teràpia psicològica).

En 24 clíniques de salut de Harare, més de 300 àvies van ser formades en una forma actualitzada de teràpia de resolució de problemes.

Com que la pobresa o l’atur sovint eren l’arrel dels problemes dels pobles, les àvies van ajudar els seus clients a iniciar les seves pròpies formes de generació d’ingressos. Alguns van demanar als familiars una petita botiga per comprar i vendre les seves mercaderies escollides, mentre que d’altres, les bosses de ganxet, conegudes com Zee Bags, de tires de colors de plàstic reciclat (originalment era una idea de l’àvia real de Chibanda).

"Abans no tenien una intervenció per a la depressió, de manera que això era completament nou en l'assistència primària", afirma Tarisai Bere, un psicòleg clínic que va formar 150 àvies a deu clíniques. "No pensava que ho entendrien de la manera que ho feien. Em van sorprendre de tantes maneres ... Són superestrellas. "

El 2016, una dècada després de l’operació Murambatsvina, Chibanda i els seus col·legues van publicar els resultats de les clíniques, i van incorporar 521 persones d’arreu d’Harare. Tot i començar a la mateixa puntuació en el SSQ-14, només el grup de la banca d'amistat va mostrar una disminució important dels símptomes depressius, baixant molt per sota del llindar de vuit respostes afirmatives.

Per descomptat, no tothom va trobar útil la teràpia. Chibanda o un altre psicòleg entrenat visitarien les clíniques de salut per tractar aquells pacients amb formes més greus de depressió. I a la prova, el 6 per cent dels clients amb depressió lleu-moderada encara estaven per sobre del llindar d’un trastorn mental comú i se’ls va derivar per a tractament addicional i fluoxetina.

Tot i que només es basa en el que deien els clients, la violència domèstica també semblava disminuir. Tot i que hi podria haver diverses raons per això, Juliet Kusikwenyu, una de les àvies originals, diu que és molt probable un subproducte dels esquemes de generació d’ingressos. Segons ella diu a través d’un intèrpret: “Els clients normalment tornen i diuen:“ Ah! En realitat tinc una mica de capital ara. Fins i tot he pogut pagar els honoraris escolars per al meu fill. Ja no lluitem per diners "."

Tot i que el banc d'amistat és més car que l'atenció habitual, encara té possibilitat d'estalviar diners. El 2017, per exemple, Patel i els seus col·legues de Goa van demostrar que una intervenció similar –anomenada Programa d’Activitat Saludable, o HAP - conduïa efectivament a una reducció neta dels costos al cap de dotze mesos.

Això té molt sentit. No només les persones amb depressió tenen menys probabilitats de tornar a la clínica sanitària si reben un tractament adequat, sinó que també hi ha un gran nombre d’estudis que demostren que les persones amb depressió són molt més propenses a morir d’altres malalties greus, com el VIH, la diabetis. , malalties cardiovasculars i càncer. De mitjana, la depressió a llarg termini redueix la vida útil al voltant dels 7-11 anys, similar als efectes del tabaquisme pesat.

El tractament de la salut mental també és una qüestió de creixement econòmic. L’Organització Mundial de la Salut ho deixa molt clar: per a cada dòlar americà invertit en el tractament de la depressió i l’ansietat hi ha un retorn de quatre dòlars, un benefici net del 300 per cent.

Això és degut a que és probable que les persones que rebin un tractament adequat passin més temps a la feina i siguin més productives quan hi són. Les intervencions de salut mental també poden ajudar les persones a guanyar més diners, equipant-les per desenvolupar habilitats emocionals i cognitives que milloren encara més les seves circumstàncies econòmiques.

La veritable prova és si projectes com el Banc de l’amistat a Harare i HAP a Goa són sostenibles a escala.

Arribar-hi és una tasca enorme. Uns quants petits projectes repartits per una ciutat han de convertir-se en una iniciativa nacional governada pel govern que abasta ciutats, pobles aïllats i cultures tan diverses com nacionalitats diferents.

Llavors, hi ha el problema real de mantenir la qualitat de la teràpia amb el pas del temps. Michelle Craske, professora de psicologia clínica de la Universitat de Califòrnia, Los Angeles, sap molt bé que els treballadors no especialitzats sovint construeixen els seus propis mètodes de teràpia en lloc de cenyir-se a les intervencions provades que han estat capacitades. proporcionar.

Després d’haver entrenat infermeres i treballadors socials a impartir teràpia cognitiva conductual (CBT) en 17 clíniques d’atenció primària de quatre ciutats nord-americanes, Craske va comprovar que, fins i tot quan les sessions van ser audiopatiades, seguien intencionadament fora de pista. Ella recorda una sessió de teràpia en què la professora de salut laica va dir al seu client: "Sé que volen que faci això amb vosaltres, però no ho faré."

Per afegir certa coherència a les teràpies dirigides per la comunitat, Craske defensa que l’ús de plataformes digitals (com ordinadors portàtils, tauletes i telèfons intel·ligents) és crucial. No només animen els treballadors sanitaris a seguir els mateixos mètodes que un professional format, sinó que fan un seguiment automàtic del que ha tingut lloc a cada sessió.

"Si afegim la rendició de comptes a través de plataformes digitals, crec que és un camí excel·lent", diu. Sense això, fins i tot en un futur, un procés controlat amb èxit pot començar a fallar o fallar.

Fins i tot, amb la rendició de comptes, només hi ha una via cap a la sostenibilitat, se m’ha dit: fusionar la salut mental amb l’atenció primària. Actualment, la majoria d’iniciatives dirigides per la comunitat dels països de baixos ingressos tenen el suport d’ONGs o ajuts universitaris dels investigadors. Però són contractes a curt termini. Si aquests projectes formessin part del sistema públic de salut, rebent una part regular del pressupost, podrien continuar any rere any.

"Aquest és l'únic camí que cal recórrer", va dir Patel el juny de 2018 en un taller global de salut mental que es va celebrar a Dubai. "Altrament, estàs mort a l'aigua."

Un clar matí de primavera a East Harlem, em vaig asseure en un banc de taronja que sembla un maó gegant de Lego amb Helen Skipper, una dona de 52 anys, amb dreadlocks de color bronzejat curt, ulleres de mitja punta i una veu que sembla picar. amb els alts i baixos del seu passat.

"Jo he estat implicat en tots els sistemes que ofereix la ciutat de Nova York", diu. "He estat empresonat. Estic en recuperació per abús de substàncies. Estic en recuperació d’una malaltia mental. He estat a refugis sense llar. He dormit a les banques del parc, als terrats. "

Des de 2017, Skipper treballa com a supervisor entre companys de l’amistat bancs, un projecte que ha adaptat el treball de Chibanda a Zimbabwe per adaptar-se al departament de salut i higiene mental de la ciutat de Nova York.

Tot i que al cor d’un país d’ingressos alts, també es troben els mateixos esdeveniments de la vida que es veuen a Harare: pobresa, sense llar i famílies afectades per l’abús de substàncies i el VIH. En un estudi, es va trobar que el 10% de les dones i el 8% dels homes a la ciutat de Nova York van tenir símptomes de depressió en les dues setmanes abans de ser preguntades.

I encara que hi ha una gran quantitat de psiquiatres a la ciutat, molta gent encara no accedeix o no pot accedir als seus serveis. Els han ensenyat a mantenir els seus problemes dins de la llar? Estan assegurats? Tenen o lloguen un immoble i tenen un número de seguretat social? I poden pagar el seu tractament?

"Això suposa una gran part d'aquesta ciutat", diu Skipper."Bàsicament estem aquí per a ells".

Des que va començar el seu paper el 2017, Skipper i els seus companys s’han reunit amb unes 40.000 persones a tota Nova York, des de Manhattan fins al Bronx, Brooklyn i East Harlem. Actualment tenen previst ampliar el seu abast a Queens i Staten Island.

Al gener de 2018, Chibanda va viatjar des de l'estiu d'Harare fins a un congelat hivern de la Costa Est. Es va reunir amb les seves noves companyes i la Primera Dama de la ciutat de Nova York, Chirlane McCray. El suport de l'alcalde de Nova York, Bill de Blasio, el nombre de persones al qual havia arribat el projecte i Skipper i el seu equip.

Chibanda sembla estar en continu moviment. A més del seu treball amb el banc de l’amistat, ensenya quèai, ajuda als nens amb discapacitats en l’aprenentatge a adquirir noves habilitats i treballa amb adolescents que són VIH positius. Quan el vaig conèixer a Harare, sovint ni tan sols li treia la cartera de l'espatlla quan es va asseure.

Des del judici controlat el 2016, ha establert bancs a l’illa de Zanzíbar a la costa oriental de Tanzània, a Malawi i al Carib. Hi ha presentat el servei de missatgeria WhatsApp als seus equips. Amb uns clics, els treballadors sanitaris de la comunitat poden enviar a Chibanda i la seva col·lega Ruth Verhey un missatge de text quan tinguin dubtes o si es tracta d’un client especialment preocupant. Espero que aquest sistema de “bandera vermella” pot reduir encara més els suïcidis.

Per a Chibanda, el major repte encara és dins del seu propi país. El 2017 va rebre una subvenció per als bancs pilot d’amistat a les zones rurals que envolten Masvingo, una ciutat del sud-est de Zimbabwe. Com és el cas de Mbare, aquesta regió de turons rodats i arbres msasa de color vermell vi pretén ser el veritable cor del Zimbabwe.

Entre els segles XI i XV, els ancestres xones van construir una enorme ciutat envoltada de parets de pedra que superen els 11 metres d'altura. Va passar a anomenar-se Gran Zimbabwe. Quan el país es va independitzar del Regne Unit el 1980, el nom Zimbabwe (que significa "grans cases de pedra") va ser escollit en honor a aquesta meravella del món.

Però és precisament aquesta història la que fa tan difícil que la tasca de Chibanda es mantingui aquí. Pel que fa a la gent de Masvingo, és un foraster, un resident occidentalitzat de la capital que es troba més a prop dels seus costums a les antigues colònies que al Gran Zimbabwe.

Tot i que Chibanda parla shona, és un dialecte molt diferent.

Tal com em diu un dels companys de Chibanda que col·labora en el projecte Banc d'amistat rural, "És més fàcil presentar-ho a Nova York que a Masvingo".

"Aquesta és la veritable prova", diu Chibanda als seus companys mentre s’asseuen al voltant d’una taula de forma ovalada, cadascun amb el portàtil obert al davant. "Un programa rural pot ser sostenible en aquesta part del món?"

És massa aviat per saber-ho. El que queda clar és que, al igual que amb els seus projectes anteriors i el treball original d'Abas a la dècada de 1990, la comunitat local i els seus agents implicats en tots els passos. A partir del juny del 2018, s’està formant als treballadors sanitaris comunitaris de Masvingo.

Tot i que el procés s’està convertint en rutina, aquest projecte Banc d’Amistat Rural manté un lloc especial per a Chibanda. La seva pacient Erica va viure i va morir a les terres altes a l'est de Masvingo, un lloc on tals serveis podrien haver-li salvat la vida. Què passa si no hagués de pagar la tarifa de bus a Harare? Havia de basar-se només en antidepressius antics? Què passaria si pogués caminar fins a un banc de fusta sota l’ombra d’un arbre i ocupar-se al costat d’un membre de confiança de la seva comunitat?

Aquestes preguntes encara afecten la ment de Chibanda, fins i tot quan parlem més d'una dècada després de la seva mort. Ell no pot canviar el passat. Però, amb el seu creixent equip de àvies i companys, comença a transformar els futurs de milers de persones que viuen amb depressió a tot el món.

Al Regne Unit i a la República d’Irlanda, es poden contactar amb els samaritans el 116 123. Als EUA, la línia de vida nacional de prevenció del suïcidi és el 1-800-273-TALK.

Dixon Chibanda, Vikram Patel i Melanie Abas han rebut finançament de Wellcome, l’editorial de Mosaic.

Això article va aparèixer per primera vegada el Mosaic i es torna a publicar aquí amb una llicència Creative Commons.