Conèixer els plans d’assegurança mèdica

La majoria de companyies asseguradores ofereixen diferents tipus de plans de salut. I quan compareu plans, de vegades pot semblar sopa d’alfabet. Quina diferència hi ha entre HMO, PPO, TPV i EPO? Ofereixen la mateixa cobertura?

Aquesta guia de plans de salut us pot ajudar a entendre cada tipus de pla. Aleshores podeu triar més fàcilment el pla adequat per a vosaltres i la vostra família.

Depenent de com obtingueu la vostra assegurança mèdica, és possible que trieu diferents tipus de plans.

Organitzacions de manteniment de la salut (HMO). Aquests plans ofereixen una xarxa de proveïdors d’atenció mèdica i primes mensuals baixes. Els proveïdors tenen un contracte amb el pla de salut. Això significa que cobren una tarifa fixa pels serveis. Triarà un proveïdor d’atenció primària. Aquesta persona gestionarà la vostra atenció i us derivarà a especialistes. Si utilitzeu proveïdors, hospitals i altres proveïdors de la xarxa del pla, pagareu menys de la vostra butxaca. Si utilitzeu proveïdors fora de la xarxa, haureu de pagar més.

Organitzacions de proveïdors exclusius (EPO). Es tracta de plans que ofereixen xarxes de proveïdors i primes mensuals baixes. Heu d’utilitzar els proveïdors i els hospitals de la llista de xarxes per mantenir els costos de la vostra butxaca baixos. Si veieu proveïdors fora de la xarxa, els vostres costos seran molt més elevats. Amb les EPO, no necessiteu un proveïdor d’atenció primària per gestionar la vostra atenció i proporcionar-vos derivacions.

Organitzacions proveïdores preferides (PPO). Els PPO ofereixen una xarxa de proveïdors i l’opció de veure proveïdors fora de la xarxa per una mica més de diners. No necessiteu un proveïdor d’atenció primària per gestionar la vostra atenció. Pagareu més en primes per aquest pla en comparació amb un HMO, però teniu una mica més de llibertat per veure proveïdors dins i fora de la xarxa sense necessitat de derivacions.

Plans de punt de servei (TPV). Els plans de TPV són com un PPO. Ofereixen avantatges tant dins com fora de la xarxa. Podeu veure qualsevol proveïdor de la xarxa sense cap referència. Però necessiteu una referència per veure proveïdors fora de la xarxa. Podeu estalviar diners en primes mensuals amb aquest tipus de pla en comparació amb un PPO.

Plans de salut altament deduïbles (HDHP). Aquest tipus de pla ofereix primes mensuals baixes i altes deduïbles anuals. Un HDHP pot ser un dels tipus de pla anteriors amb una deduïble elevada. Un deduïble és una quantitat fixa de diners que heu de pagar abans que la vostra assegurança comenci a pagar. Per al 2020, els HDHP tenen un deduïble de 1.400 dòlars per persona i 2.800 dòlars per família per any o més. Les persones amb aquests plans solen obtenir un compte d’estalvi o reembossament mèdic. Això us ajudarà a estalviar diners per a la deduïble i altres despeses de butxaca. També us pot ajudar a estalviar diners en impostos.

Tarifa per servei (FFS) els plans no són tan habituals avui en dia. Aquests plans ofereixen llibertat per veure qualsevol proveïdor o hospital que trieu. El pla paga una quantitat fixa per cada servei i la resta la pagueu. No necessiteu referències. De vegades, pagueu el servei per davant, presenteu una reclamació i el pla us reemborsarà. Es tracta d’un costós pla d’assegurança mèdica quan no inclou cap opció de xarxa o PPO.

Plans catastròfics oferiu avantatges per a serveis bàsics i malalties o lesions greus. Us protegeixen del cost d’un accident o malaltia important. Aquests plans no tenen una bona cobertura per a persones amb problemes de salut que necessiten atenció o proves periòdiques. Només podeu comprar un pla catastròfic si teniu menys de 30 anys o demostreu que no us podeu permetre la cobertura sanitària. Les primes mensuals són baixes, però les franquícies per a aquests plans són força elevades. Com a individu, el vostre deduïble pot ser d’uns 6.000 dòlars. Abans que comenci a pagar l’assegurança, haureu de pagar la franquícia més alta.

A l’hora d’escollir un pla, penseu en les vostres necessitats i preferències mèdiques. A més del tipus de pla, assegureu-vos de comparar els avantatges, els costos de la butxaca i la xarxa de proveïdors per obtenir un bon ajustament.

Fundació AHIP. Una guia del consumidor per entendre les xarxes de plans de salut. www.ahip.org/wp-content/uploads/2018/08/ConsumerGuide_PRINT.20.pdf. Consultat el 18 de desembre de 2020.

Lloc web Healthcare.gov. Com triar un pla d'assegurança mèdica. Tipus de pla i de xarxa d’assegurança mèdica: HMO, PPO i molt més. www.healthcare.gov/choose-a-plan/plan-types. Consultat el 18 de desembre de 2020.

Healthcare.gov.website. Pla de salut altament deduïble (HDHP). www.healthcare.gov/glossary/high-deductible-health-plan/. Consultat el 22 de febrer de 2021.

Lloc web Healthcare.gov. Com triar un pla d'assegurança mèdica: 3 coses que cal saber abans de triar un pla d'assegurança mèdica. www.healthcare.gov/choose-a-plan. Consultat el 18 de desembre de 2020.

• Assegurança de salut